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Dépistage téléphonique et gestion des soins pour les travailleurs dépressifs, et impact sur l'évolution clinique et la productivité.Une étude contrôlée randomisée
Philip S. Wang, MD, DrPH;
Gregory E. Simon, MD, MPH;
Jerry Avorn, MD;
Francisca Azocar, PhD;
Evette J. Ludman, PhD;
Joyce McCulloch, MS;
Maria Z. Petukhova, PhD;
Ronald C. Kessler, PhD
RÉSUMÉ
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Contexte Bien que le traitement de la dépression conforme aux
directives soit clairement efficace, la prise en charge est souvent loin de
répondre aux recommandations fondées sur les preuves. Les
programmes de soins gérés de la dépression
améliorent significativement la qualité du traitement, mais les
employeurs-payeurs restent lents à les adopter en raison du manque de
données sur le rapport coût-efficacité les concernant.
Objectif Évaluer les effets d'un programme de
dépistage et de traitement de la dépression sur des
critères liés au travail, qui intéressent
particulièrement les employeurs.
Schéma, cadre et participants Étude
contrôlée randomisée incluant 604 employés couverts
par un régime de soins gérés en santé mentale,
identifiés par une procédure de dépistage en 2 phases
comme ayant une dépression significative. L'assignation du traitement
aux patients était dissimulée, et l'évaluation de la
sévérité de la dépression et de la performance au
travail à 6 et 12 mois était effectuée en aveugle. Les
employés avec un trouble bipolaire sur la vie entière, des
troubles liés à l'usage de substances, des soins
spécialisés en santé mentale récents, ou des
idées suicidaires ont été exclus.
Intervention Le programme de dépistage
téléphonique et de soins gérés consistait à
encourager les employés à intégrer un traitement en
consultation externe (psychothérapie et/ou médicaments
antidépresseurs), à surveiller la continuité de la
qualité des soins, et à améliorer le traitement en
dispensant des recommandations aux fournisseurs de soins. Une
psychothérapie comportementale cognitive téléphonique
structurée était proposée aux participants
réticents à intégrer un programme de traitement.
Principaux critères d'évaluation
Sévérité de la dépression (Quick Inventory of
Depressive Symptomatology, QIDS) et performance au travail (World Health
Organization Health and Productivity Questionnaire [HPQ], outil
d'autoévaluation validé portant sur la conservation de l'emploi,
l'absentéisme, la performance au travail, et les incidents critiques
liés au travail).
Résultats Après regroupement des données des
évaluations effectuées à 6 et 12 mois, le groupe
d'intervention avait des scores d'autoévaluation du QIDS
significativement inférieurs (risque relatif de rétablissement,
1,4 ; intervalle de confiance à 95 %, 1,1-2,0 ; p = 0,009), une
conservation de l'emploi significativement plus élevée (risque
relatif, 1,7 ; intervalle de confiance à 95 %, 1,1-3,3 ; p = 0,02), et
un nombre significativement supérieur d'heures travaillées (? =
2,0 ; p = 0,02 ; équivalant à un effet annualisé de 2
semaines de travail) comparé au groupe d'employés recevant les
soins habituels.
Conclusions Un programme systématique visant à
identifier la dépression et à promou-voir un traitement efficace
améliore significativement l'évolution clinique, ainsi que les
résultats sur le travail. Côté employeurs, la valeur
économique de ce dernier critère, en termes de
récupération en coûts d'embauche, de formation, et de
salaire, suggère que nombre d'entre eux connaîtraient un retour
sur investissement positif avec un dépistage et un traitement
amélioré des employés dépressifs.
Trial Registration
clinicaltrials.gov
Identifier: NCT00057590
JAMA.
2007;298(12):1401-1411
La dépression constitue une énorme charge pour la
société,1-3
avec des coûts annuels atteignant des dizaines de milliards de dollars
aux États-Unis, essentiellement dus aux pertes de
productivité.4,5
En effet, les études comparatives sur le coût des maladies
montrent que la dépression
figure parmi les
problèmes de santé les plus coûteux pour les
employeurs.6-10
Bien qu'il ait été démontré que le traitement
conforme aux recommandations pouvait être
efficace,11-21
de nombreux employés dépressifs sont non traités ou mal
traités.22-26
Des études d'efficacité ont démontré que
l'organisation du dépistage de la dépression et de programmes de
soins améliorés peut significativement optimiser le traitement
et l'évolution
clinique.27-41
Compte tenu de l'ampleur de la perte de productivité associée
à la dépression, on aurait pu s'attendre à ce que les
employeurs-payeurs (c'est-à-dire ceux qui souscrivent des
régimes d'assurance-maladie pour l'entreprise) investissent dans des
programmes améliorés de dépistage-traitement de cette
maladie. Cependant, l'engouement général ne s'est pas
produit,42-43
partiellement en raison de l'incertitude des employeurs-souscripteurs quant au
retour sur investissement de tels
programmes.44,45
Peu d'études contrôlées ont évalué les
effets de ces programmes sur des critères liés au travail ; en
outre, ces rares études étaient axées sur des populations
de soins primaires et non sur des échantillons en milieu de travail qui
constituent, pour les employeurs, le centre d'intérêt des
programmes d'évaluation, de dépistage, et de traitement de la
maladie.36,41
En l'absence de ces données, les employeurs-payeurs risquent de rester
réticents à investir dans un traitement amélioré
de la dépression. Dans cet article, nous présentons les
résultats d'une étude contrôlée randomisée,
conçue spécifiquement pour traiter cette question.
L'étude a examiné l'impact de l'évaluation de la
dépression, du dépistage actif, et de la gestion
intégrée des soins, chez des employés dépressifs
travaillant dans diverses grandes entreprises nationales. Les critères
primaires d'évaluation incluaient le soulagement des symptômes
dépressifs, ainsi que la conservation de l'emploi, la réduction
des congés maladie, et l'augmentation de la productivité.
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Figure.. Organigramme de l'étude
ERS indique évaluation du risque pour la santé ; UBH, United
Behavioral Health (organisme de gestion des soins de santé mentale)
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MÉTHODES
Échantillon
Les participants incluaient 604 employés dépressifs, de 18
ans et plus, couverts par UBH (United Behavioral Health), un important
organisme de soins gérés de santé mentale. Les
différences entre les employeurs participants incluaient le fait que
UBH soit le seul fournisseur d'assurance en santé mentale disponible,
les critères de couverture, la hauteur de la cotisation
prélevée aux employés, et le plan de prestation (hauteur
de la participation, plafonnement des consultations, etc.)
Recrutement
Le recrutement s'est déroulé entre janvier 2004 et
février 2005, selon une procédure en 2 phases. La phase 1
incluait une étude d'évaluation du risque sanitaire (ERS)
menée dans 16 grandes entreprises de divers secteurs (compagnies
aériennes, assurances, banques, fonction publique, autorités
fédérales, industries) comprenant de larges distributions
d'activités. La délivrance d'une feuille de consentement
éclairé était suivie par l'administration d'une
check-list de maladies
chroniques,46
d'un test de détresse psychologique
(K-6),47,48
d'un questionnaire relatif à l'activité et à la
performance au travail, et par un recueil de données
sociodémographiques.
Les employés dont les résultats de test étaient
positifs à une dépression potentielle (score K-6 9)
étaient invités par une lettre d'introduction et par un appel
téléphonique d'un enquêteur à participer à
un entretien téléphonique de seconde phase qui évaluait
plus spécifiquement la dépression, à l'aide de la version
abrégée du QIDS (Quick Inventory of Depression Symptoms
Self-Report,
QIDS-SR).49-51
La fiche de consentement éclairé initiale décrivait
l'étude et sa nature volontaire et confidentielle ; les
répondants étaient informés qu'ils pourraient être
invités à participer à un nouveau type de programme de
traitement, mais sans obligation d'accepter celui-ci ni tout autre traitement
spécifique. Les répondants ayant une dépression de
sévérité au moins modérée (score QIDS-SR
8) étaient éligibles à la randomisation. Les
critères d'exclusion comprenaient : des réponses positives aux
questions de dépistage du Composite International Diagnostic Interview
short form
(CIDI-SF)52
pour une histoire de manie ou de dépendance à une substance (ces
personnes étaient informées et orientées vers un suivi
médical), des idées suicidaires ou tentatives de suicide au
cours de la semaine précédente (ces personnes étaient
immédiatement mises en rapport téléphonique avec un
consultant en gestion de crise d'UBH), et un traitement par un
spécialiste en santé mentale au cours de l'année
précédente. Les invitations pour l'ESR individuelle de la phase
1 ont été envoyées à 113 843 employés
(essentiellement par courriel) dans 12 des 16 entreprises. Sur ces personnes,
35 169 ont répondu à au moins 1 question de l'ESR, 2 358 (7,7 %)
répondants avaient des résultats de tests positifs à la
dépression, et 1 422 ont accepté d'effectuer les
évaluations d'éligibilité initiales et avaient une
couverture UBH (tous les employés des entreprises ont été
évalués, et pas seulement ceux assurés par UBH).
Dans les 4 entreprises restantes (environ 150 000 employés),
où les coordonnées individuelles n'étaient pas
disponibles, des invitations en masse ont été envoyées
par mail à tout le personnel, et les individus n'ont fourni des
coordonnées que dans l'ESR initiale ; 11 715 personnes ont
répondu en complétant au moins une question de l'ERS, 942 (10,9
%) répondants avaient des résultats de test positifs à la
dépression, sur lesquels 331 avaient également une couverture
UBH et ont accepté d'effectuer les évaluations initiales
d'éligibilité. Une procédure de recrutement
séparée utilisait l'enquête sur le bien-être des
membres d'UBH portant sur les symptômes comportementaux et sur le
déficit fonctionnel, adressée aux membres qui recevaient une
autorisation de traitement en consultation
externe.53,54
Sur les 114 635 formulaires d'enquête envoyés, 30 402 ont
été remplis et retournés. Parmi les personnes ayant
renvoyé les questionnaires, 6 225 ont accepté de participer aux
évaluations d'éligibilité.
Ces procédures de recrutement et de consentement, incluant
l'utilisation du consentement éclairé oral enregistré sur
cassette, ont été approuvées par le comité
d'éthique de la Harvard Medical School.
Randomisation
Les caractéristiques des participants de phase 1 consentants
éligibles, ayant effectué les évaluations
d'éligibilité de phase 2, sont présentées dans la
Figure. Sur les 604 personnes
éligibles, 304 ont été randomisées sans blocage ni
stratification dans le groupe d'intervention, et 300 dans le groupe de soins
habituels. La randomisation a été effectuée par le centre
d'étude ayant mené les évaluations
d'éligibilité, au moyen d'une procédure
informatisée qui classifiait l'éligibilité des
répondants et utilisait un générateur de nombres
aléatoires pour assigner les participants à l'intervention ou
aux soins standard. Les participants assignés aux soins standard
étaient informés que leurs réponses indiquaient une
dépression potentielle, et étaient incités à
consulter un clinicien; ils pouvaient recevoir toute prestation ou service
d'assurance normalement disponible (psychothérapie ou
pharmacothérapie, par exemple), et pas seulement les composantes
additionnelles des soins gérés, dispensées par
téléphone aux participants du groupe d'intervention.
Dépistage téléphonique, soins intégrés, et psychothérapie
Le programme d'intervention téléphonique structurée
(fourni gratuitement aux participants assignés aléatoirement
à recevoir l'intervention) consistait à évaluer
systématiquement les besoins de traitement, à favoriser
l'intégration du traitement en personne (psychothérapie
associée à des antidépresseurs), à surveiller et
soutenir l'observance, et (pour ceux refusant le traitement en personne)
à fournir une psychothérapie structurée par
téléphone.55
Les traitements spécifiques étaient délivrés en
fonction des besoins cliniques et de la disposition des participants à
accepter le traitement.
Les gestionnaires de soins étaient des cliniciens en santé
mentale titulaires d'une maîtrise, employés par UBH. La
présente étude incluait une formation complémentaire
comprenant 12 heures d'instruction didactique, des jeux de rôle, et une
observation des contacts des gestionnaires de soins. Les gestionnaires de
soins étaient également soumis à environ 60 minutes de
supervision, chaque semaine (de G.E.S., E.J.L., P.S.W., ou F.A.) pendant toute
la durée de l'étude, et avaient environ 50 à 70 individus
dans leurs dossiers en fonctionnement à plein rendement.
Les contacts téléphoniques initiaux incluaient une
évaluation structurée des symptômes dépressifs
(Patient Health Questionnaire
9),56 des
antécédents de traitement, des facteurs de complication
(incluant l'usage de substances), et de la motivation pour le traitement. Pour
tous les participants ayant des symptômes dépressifs
significatifs, les gestionnaires de soins recommandaient une
psychothérapie en personne ainsi qu'une évaluation
médicamenteuse, et délivraient une autorisation de traitement et
des informations pour l'orientation vers un spécialiste. Pour les
participants refusant le traitement en personne, les gestionnaires de soins
fournissaient une brève intervention
motivationnell57
et demandaient l'autorisation de pour-suivre les contacts
téléphoniques. Après les contacts initiaux, tous les
participants à l'intervention recevaient un manuel
psychoéducationnel58
axé sur l'activation comportementale, l'identification et la remise en
question des pensées négatives, et le développement de
plans de soins personnels à long terme.
Pour les participants intégrant le traitement en personne, les
contacts ultérieurs avec le gestionnaire de soins incluaient des
évaluations structurées des symptômes dépressifs,
de l'observance, et des obstacles à la pour-suite du traitement. Le cas
échéant, les gestionnaires de soins fournissaient aux
médecins traitants des informations en retour et des recommandations
basées sur un algorithme. Un psychiatre d'UBH était
également disponible pour conseiller les cliniciens le cas
échéant. Pour les participants recevant un seul mode de
traitement, l'adjonction d'un second mode était recommandé en
cas de persistance des symptômes dépressifs significatifs
après 2 mois. Les gestionnaires de soins entretenaient des contacts
téléphoniques réguliers avec les participants refusant le
traitement en personne. Les intervalles entre les contacts étaient
déterminés en fonction des besoins cliniques de chacun, variant
d'une fréquence hebdomadaire (pour les symptômes
dépressifs sévères) à bimensuelle (pour les
personnes considérées comme stables ou avec des symptômes
légers ou minimes).
Les participants à l'intervention refusant le traitement en personne
et présentant des symptômes dépressifs significatifs
après 2 mois se voyaient proposer un programme de psychothérapie
comportementale et cognitive structurée de 8
séances.38,55,59
Les séances quasi-hebdomadaires duraient 30 à 40 minutes et
suivaient le manuel décrit précédemment. Elles incluaient
une évaluation de la motivation pour le traitement et des exercices de
renforcement
motivationnel57
; une insistance sur l'élargissement des activités
agréables et
gratifiantes60
; l'identification, la remise en question et la distanciation des
pensées
négative61,62
; et l'élaboration d'un plan de soins personnels couvrant l'utilisation
du traitement médicamenteux, l'autosurveillance, et
l'autogestion.63
Les séances de motivation étaient programmées toutes les
4 à 8 semaines pour suivre et soutenir les progrès.
Toutes les activités des soins gérés étaient
organisées et soutenues par un système électronique
d'aide à la décision. Les détails sur la formation des
gestionnaires de soins et les matériels d'intervention sont disponibles
sur demande.
Évaluation des critères en aveugle
Les évaluations en aveugle étaient effectuées à
l'inclusion, puis à 6 et 12 mois, par des enquêteurs
expérimentés du centre d'étude menant les entretiens
téléphoniques. Il était conseillé aux participants
de ne pas donner d'informations concernant leur statut d'intervention, afin de
préserver l'aveugle.
QIDS-SR
Le QIDS-SR est une évaluation entièrement
structurée50,51
qui présente une corrélation significative (r = 0,72) avec
l'échelle de dépression de Hamilton (Hamilton Rating Scale,
HRSD) de 17 items, conçue pour être administrée par des
cliniciens,64
et a une bonne sensibilité aux
changements.49
Les données partiellement manquantes du QIDS-SR étaient
imputées à l'aide de moyennes (en attribuant le score moyen
obtenu par les répondants du même bras de traitement ayant des
scores valides). Les données manquantes ne concernaient qu'une faible
proportion de cas et n'étaient pas associées au statut de
traitement.
World Health Organization Health and Productivity Questionnaire, HPQ
Le questionnaire HPQ de l'OMS est un outil entièrement
structuré65,66
évaluant 4 vastes dimensions du fonctionnement au travail: (1) les
heures travaillées (absentéisme); (2) la performance au travail,
avec questions d'amorce et de décomposition suivies par une
échelle comportementale avec une cotation globale de 0 à 10,
utilisée pour définir la performance; (3) le renouvellement
d'emploi (licenciement, démission, changement d'emploi, arrêt
pour invalidité); et (4) les incidents critiques liés au
travail, évalués dans des questions ouvertes sur les blessures
ou les accidents du travail, les autres événements
négatifs majeurs, et les événements positifs majeurs (ex.
obtention d'une promotion). Les études de validation ont
documenté des associations significatives (r = 0,61-0,87) entre les
évaluations des heures travaillées du HPQ et les registres des
salaires,66
et entre les évaluations de la performance au travail par notation des
superviseurs (r =
0,52)65 et
d'autres registres administratifs (aire sous la courbe,
0,58-0,72).66
Les données partiellement manquantes du HPQ ne concernaient qu'une
faible proportion de cas; elles n'étaient pas associées au
statut de traitement, et ont été imputées en utilisant
des moyennes.
Évaluations du processus de soins
Le système d'enregistrement du gestionnaire de soins enregistrait
les contacts pour la surveillance du recrutement et la psychothérapie
téléphonique. Les données sur la psychothérapie
téléphonique étaient manquantes pour les premiers 30 %
des participants, et ont été imputées en utilisant une
méthode d'imputation
multiple.67
Les autres services de santé mentale ont été
évalués par autodéclarations dans les entretiens
téléphoniques.
Analyse des données
Toutes les comparaisons ont été effectuées dans des
analyses en intention de traiter (basées sur l'assignation
d'intervention initiale, indépendamment des traitements reçus).
La méthode du score de
propensio68
a été utilisée pour ajuster sur la randomisation
imparfaite dans les caractéristiques initiales. Une équation de
régression logistique distinguant les groupes d'intervention et de
soins habituels, basée sur la sévérité de la
dépression initiale, l'absentéisme, la performance au travail et
les données sociodémographiques, a été
utilisée pour générer les probabilités attendues
de l'assignation à l'intervention. Ces probabilités attendues
ont été utilisées pour pondérer les données
sans appariement par niveau de cas, de sorte que les groupes d'interven- tion
et de soins standard aient des distributions de caractéristiques
comparables (résultats disponibles sur demande).
L'imputation multiple a été utilisée pour effectuer un
ajustement pour les participants n'ayant pas réalisé l'entretien
à 6 mois (35 du groupe d'intervention et 22 en soins standard) ou
à 12 mois (44 du groupe d'intervention et 30 en soins standard). Les
non-répondants différaient des répondants tant au niveau
des variables sociodémographiques (non-répondants plus
âgés, avec un niveau d'instruction inférieur, et plus
susceptibles d'être de sexe masculin) que des scores initiaux
(supériorité de la sévérité initiale de la
dépression et infériorité des performances au travail
chez les non-répondants). Un processus en 2 étapes a
été utilisé pour effectuer l'ajustement sur ces
différences: (1) des estimations ont été produites pour
les valeurs manquantes, à l'aide d'équations de
régression incluant en facteurs prédictifs toutes les
données disponibles dans les entretiens effectués initialement
et dans le suivi; et (2) des tests de signification ont été
ajustés sur les valeurs imputées estimées plutôt
qu'observées, à l'aide de méthodes d'imputations
multiples.
Les effets de l'intervention sur la sévérité de la
dépression ont été estimés à l'aide d'une
régression linéaire multiple avec des erreurs standard
simulées. Les scores QIDS-SR à 6 et 12 mois ont
été régressés sur un facteur prédictif
dichotomique pour le statut de randomisation. Les mesures dichotomiques
d'amélioration des symptômes (réduction 50 % des
scores QIDS-SR) et de rémission complète (score QIDS-SR 5)
ont également été examinées par régression
logistique multiple.
Des analyses de régression multiple comparables ont
été utilisées pour estimer les effets de l'intervention
sur les critères de travail. Le critère primaire
d'évaluation était une mesure composite du nombre d'heures
effectives travaillées les 7 jours précédents, pour
lesquelles les participants ne travaillant plus n'avaient contribué
aucune heure, et le nombre d'heures travaillées par les
répondants employés était pondéré par la
performance au travail (par exemple, 30 heures travaillées avec une
performance notée 8 sur 10 points possibles obtenaient un score de 24
heures effectives). Les effets de l'intervention sur les
éléments de ce critère composite (probabilité de
ne plus travailler, nombre d'heures travaillées chez les
employés, performance pendant les heures travaillées chez les
employés, et incidents critiques sur le lieu de travail) étaient
également examinés. Les analyses de régression multiple
évaluaient les effets de l'intervention à 6 et 12 mois. Nous
avons également estimé les effets de l'intervention contraints
à être égaux sur ces 2 intervalles pour augmenter la
puissance statistique. Cette méthode a été
appliquée par regroupement des données des 2 périodes, en
incluant une variable nominale pour distinguer le panel de l'inclusion
à 6 mois de celui de 6 à 12 mois.
Tous les coefficients de régression linéaire (β) et odds
ratios (OR) des équations de régression logistique ont
été ajustés sur les résultats obtenus à
l'évaluation précédente: les heures de travail attendues
à l'évaluation précédente, et l'âge, le sexe
et le niveau d'instruction du répondant. Dans les analyses en
sous-groupe post hoc, les effets de l'intervention ont été
examinés dans des sous-échantillons définis par la
sévérité initiale de la dépression (cas
modérés et sévères correspondant à un score
QIDS-SR 11) et par la procédure de recrutement (ERS vs
enquête sur le bien-être des membres d'UBH).
Les calculs de puissance ont indiqué qu'un échantillon de 300
personnes par groupe était nécessaire pour détecter une
différence de 0,2 ET dans la productivité (puissance = 0,8,
valeur de p bilatérale, p = 0,05), avec 20 % de perdus de vue. La
taille d'effet minimale détectable d'un ET de 0,2 était
basée sur de précédentes données, selon lesquelles
des interventions d'intensité faible à modérée sur
une dépression produisent des effets sur les résultats cliniques
d'un ET d'environ 0,33,35,39,40 et les améliorations cliniques sont
corrélées d'un ET d'environ 0,60 avec les améliorations
dans la performance au
travail.13
Les analyses ont été effectuées à l'aide du
logiciel statistique SAS, version 9.1.3 (SAS Institute Inc, Cary, Caroline du
Nord).
RÉSULTATS
Échantillon
Les poids des scores de propension étaient ajustés sur les
différences initiales après randomisation
(Tableau 1), incluant
l'âge plus jeune, les proportions inférieures de femmes et de
diplômés d'université, et la sévérité
inférieure de la dépression à l'inclusion dans les groupe
d'intervention vs soins standard. Comparés aux employés
répondant aux critères de l'étude dans l'étude
nationalement représentative National Comorbidity Survey
Replication,69
les participants à l'étude tendaient à être plus
âgés, plus susceptibles d'être des femmes, plus instruits,
moins dépressifs, et tendaient également à travailler
plus d'heures, ce qui pourrait refléter le fait que
l'échantillon étudié était limité à
des employés à plein temps dans de grandes entreprises
nationales (résultats disponibles sur demande).
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Tableau 1.. Caractéristiques des participants assignés à
l'intervention et aux soins standard
Abréviation: QIDS-SR, Quick Inventory of Depressive Symptomatology
self-report.
aBasé sur une pondération du score de propension
conçue pour réduire les différences initiales globales
entre les 2 sous-groupes.
bScore QIDS-SR ; les scores supérieurs indiquent une plus
grande sévérité de la dépression.
cProduit des heures relatives et de la performance au
travail.
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Effets sur les critères de dépression
Les scores QIDS-SR étaient significativement inférieurs dans
le groupe d'intervention comparé à celui des soins habituels
à 6 mois, avec une taille d'effet (β = -1,0) d'environ un tiers
d'un ET (Tableau 2). Cet
avantage se maintenait à 12 mois (β = -1,1). La proportion de
participants dont les symptômes s'amélioraient substantiellement
(50 % d'amélioration au QIDS-SR) était également
significativement supérieure dans le groupe d'intervention
comparé à celui des soins standard, mais pas jusqu'à
l'évaluation à 12 mois (30,9 % vs 21,6 % ; OR, 1,7 ; IC 95 %,
1,1-2,5). La proportion de participants présentant un
rétablissement (score QIDS-SR, 5) était également
significativement supérieure dans le groupe d'intervention
comparé à celui des soins standard, mais pas jusqu'à 12
mois (26,2 % vs 17,7 % ; OR, 1,7 ; IC 95 %, 1,1-2,4).
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Tableau 2.. Impact de l'intervention sur les critères de dépression
à 6 et 12 mois post-randomisation
aLes moyennes sont rapportées sans ajustement sur les
variables de contrôle. En revanche, les estimations des coefficients de
régression sont basées sur des analyses incluant les variables
de contrôle. En conséquence, les différences moyennes ne
sont généralement pas égales aux coefficients de
régression linéaire, et les odds ratios qui peuvent être
calculés à partir des moyennes ne sont
généralement pas égaux aux odds ratios obtenus dans les
équations de régression logistique.
bCoefficient de régression linéaire pour la
réduction de la sévérité des symptômes; odds
ratio pour l'amélioration substantielle et le
rétablissement.
cScores continus du QIDS-SR (Quick Inventory of Depressive
Symptomatology self-report) ; les scores supérieurs indiquent une plus
grande sévérité de la dépression.
dSignificatif au seuil de 0,05, test bilatéral.
eLe test pour les données groupées utilisait les
données à 6 et 12 mois et contraignait les 2 coefficients (odds
ratios ou coefficient de régression linéaire) à
être égaux.
fLe pourcentage substantiellement supérieur était
défini par une réduction de 50 % ou plus du score QIDS-SR
comparé à l'inclusion.
gLe pourcentage de rétablissement était
défini par un score QIDS-SR inférieur ou égal à
5.
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L'analyse en sous-groupe post hoc n'a pas révélé de
différences significatives dans les effets de l'intervention chez les
participants avec une dépression initiale légère (score
QIDS-SR, 10) vs modérée ou sévère (score
QIDS-SR, 11), ni chez les participants recrutés par ERS vs
enquête sur le bien-être des membres d'UBH (résultats
disponibles sur demande).
Effets sur les critères de performance au travail
Les scores de la variable des heures de travail effectives
résumées étaient significativement supérieurs dans
le groupe d'intervention comparé au groupe de soins standard à 6
(β = 3,0) et 12 (β = 3,3) mois
(Tableau 3). Le coefficient de
2,0 pour les heures travaillées chez les employés signifie que
les travailleurs du groupe d'intervention travaillaient une moyenne de 2
heures de plus par semaine comparé à ceux du groupe de soins
standard, ce qui équivaut à un effet annualisé de plus de
2 semaines de travail (soit 2 heures par semaine X 48 semaines de travail dans
l'année). Cet effet global était dû à des
améliorations significatives dans la conservation de l'emploi (92,6 %
vs 88,0 % à 12 mois ; OR, 1,7 ; IC 95 %, 1,0-3,3) et dans les heures
travaillées chez les répondants en poste (β = 2,0). La
conservation de l'emploi était définie du point de vue de
l'employé (conservation du poste par l'employé) plutôt que
de celui de l'employeur (employé continuant à travailler pour le
même employeur). L'analyse suivante a trouvé que chez les
participants toujours employés au moment du suivi, la proportion
travaillant pour le même employeur n'était pas associée
à l'intervention. Cependant, comme le maintien global de l'emploi
était significativement supérieur dans le groupe d'intervention,
la proportion absolue de répondants à l'inclusion travaillant
toujours pour le même employeur était supérieure dans le
groupe d'intervention comparé au groupe de soins standard
(résultats disponibles sur demande).
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Tableau 3.. Effet de l'intervention sur la performance au travail à 6 et 12 mois
post-randomisation
aLes moyennes sont rapportées sans ajustement sur les
variables de contrôle. En revanche, les estimations des coefficients de
régression sont basées sur des analyses incluant les variables
de contrôle. En conséquence, les différences moyennes ne
sont généralement pas égales aux coefficients de
régression linéaire, et les odds ratios qui peuvent être
calculés à partir des moyennes ne sont
généralement pas égaux aux odds ratios obtenus des
équations de régression logistique.
bOdds ratio pour la conservation de l'emploi ; coefficient de
régression linéaire pour les autres critères.
cLes heures de travail effectives relatives sont le produit de
la conservation de l'emploi, des heures relatives chez les employés, et
de la performance au travail chez les employés. La valeur est de 0 pour
les répondants qui ne travaillent plus.
dDifférence significative entre l'intervention et les
soins standard au seuil de 0,05, test bilatéral.
eLe test pour les données groupées utilisait
conjointement les données à 6 et 12 mois et contraignait les 2
coefficients (odds ratios ou coefficient de régression linéaire)
à être égaux.
fLes incidents critiques liés au travail incluent les
accidents ou les blessures, toute défaillance majeure liée au
travail, et les réussites majeures liées au travail (codes
inverses).
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D'autres analyses ont montré que les valeurs extrêmes
n'expliquaient pas l'effet significatif de l'intervention sur les heures
travaillées chez les répondants toujours en poste, car cet effet
restait significatif lorsque la variable était convertie en utilisant
une transformation racine carrée (p = 0,049). La décomposition
montrait en outre que l'effet global sur les heures travaillées
était dû à un effet sur le nombre d'heures
travaillées contrôlant pour les heures de travail attendues
(β = 1,7, p = 0,04), plutôt que sur le nombre d'heures de travail
attendues (β = 0,6 ; p = 0,18). En revanche, l'effet de l'intervention
sur la performance au travail n'était pas significatif (β = 0,2 ;
p = 0,11), bien qu'il ait été régulièrement
positif. Enfin, aucun effet significatif n'a été trouvé
sur les incidents graves liés au travail ni sur le changement
d'employeur (résultats disponibles sur demande). L'analyse en
sous-groupe n'a pas révélé de différences
significatives dans les effets de l'intervention entre les cas légers
vs modérés et graves, ou entre les participants recrutés
par ERS vs enquête sur le bien-être des membres d'UBH
(résultats disponibles sur demande).
Effets sur le recours aux soins spécialisés en santé mentale
Les participants du groupe d'intervention étaient significativement
plus susceptibles que ceux du groupe de soins standard de recevoir un
quelconque traitement spécialisé en santé mentale (OR,
1,6 ; IC 95 %, 1,1-2,3), mais quelque peu moins susceptibles de rechercher un
traitement de la dépression en soins primaires (OR, 0,7 ; IC 95 %,
0,5-1,0) ou dans des structures non médicales (OR, 0,6 ; IC 95 %,
0,4-1,1 ; Tableau 4). Le nombre
moyen de contacts pour traitement dans tous les contextes (incluant les
contacts avec le gestionnaire de soins) était près de deux fois
supérieur dans le groupe d'intervention vs soins standard (12,7 vs 6,5
; t = 5,7 ; p < 0,001). Sur le nombre de participants randomisés
pour recevoir l'intervention, 50 % ont effectué le contact initial de
soins gérés à 8 jours, 75 % à 22 jours, 90 %
à 114 jours, et 9 % n'ont jamais pris contact.
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Tableau 4.. Utilisation de services de soins par les participants assignés
à l'intervention et aux soins standard à 6 et 12 mois
post-randomisation
Abréviations : DM, dépression majeure ; FSP, fournisseur de
soins primaires ; SM, santé mentale.
aLes moyennes sont rapportées sans ajustement sur les
variables de contrôle. En revanche, les estimations des coefficients de
régression sont basées sur des analyses incluant les variables
de contrôle. En conséquence, les différences moyennes ne
sont généralement pas égales aux coefficients de
régression linéaire, et les odds ratios qui peuvent être
calculés à partir des moyennes ne sont
généralement pas égaux aux odds ratios obtenus dans les
équations de régression logistique.
bOdds ratio pour les données des sections « Tous
contacts » et « Prise de traitement antidépresseur »
du tableau; coefficient de régression linéaire pour les
résultats de la section « Nombre de contacts ».
cDifférence significative entre l'intervention et les
soins standard au seuil de 0,05, test bilatéral.
dLes spécialistes SM incluent les psychiatres, les
psychologues, les thérapeutes et les consultants en SM.
eLes autres fournisseurs de soins incluent les conseillers
spirituels, les autres professionnels des services à la personne, et
les autres professionnels de santé complémentaires.
fTous les contacts incluent les contacts avec les gestionnaires
de soins, ainsi que les visites à des spécialistes en
santé mentale, à des médecins et à d'autres
cliniciens.
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COMMENTAIRE
Nos résultats suggèrent que l'amélioration du
traitement de la dépression chez les travailleurs produit des
bénéfices sur les résultats cliniques, ainsi que sur les
critères liés au travail. Bien qu'il soit difficile d'effectuer
une comparaison directe avec les études antérieures, dans la
mesure où notre étude est la première menée
exclusivement dans le milieu du travail, il convient de noter que notre taille
d'effet sur l'amélioration clinique (environ un tiers d'un ET sur la
distribution du QIDS-SR) est similaire aux précédentes
études en soins primaires utilisant des interventions
d'intensité faible à
modérée.35,39,40
Notre observation d'effets similaires parmi les cas moins
sévères et plus graves s'accorde avec des études
antérieures en soins
primaires,41,70
et suggère que l'intervention présente des
bénéfices dans un large éventail de travailleurs
dépressifs. L'amélioration significative de 2,6 heures par
semaine dans le fonctionnement global au travail, observée dans le
groupe d'intervention, est due à l'augmentation de la conservation de
l'emploi associée à celle du nombre d'heures travaillées
parmi les employés. De précédentes analyses de patients
dépressifs en soins
primaires,41
ainsi que de souséchantillons actifs de ces
patients,71
ont trouvé des effets généralement comparables sur le
maintien de l'emploi et l'absentéisme. Bien que nous n'ayons pas
trouvé d'effets significatifs sur la performance au travail chez les
employés à 1 an, ces effets ont été
observés dans 1 étude en soins primaires qui suivait les
patients pendant 2
ans.36 Les
effets apparents sur l'absentéisme et la performance chez les
employés de notre étude peuvent avoir été
biaisés à la baisse si l'intervention a entraîné le
maintien des employés plus souvent absents ou présentant de
moins bonnes performances.
Malheureusement, les comparaisons directes avec ces
précédentes études sont difficilement réalisables,
compte tenu des différences dans l'intensité des interventions,
dans le suivi, et dans les définitions des strates.
L'évaluation formelle du retour sur investissement de notre
intervention pour les employeurs n'est pas possible actuellement, les
informations demandées concernant la durée des
améliorations, les indemnités d'invalidité, les
dépenses de santé globales, ainsi que les frais d'embauche et de
formation n'étant pas encore disponibles. Cependant, la valeur
annualisée de $ 1 800, représentée par le nombre
supérieur d'heures moyennes travaillées chez les participants
à l'intervention conservant leur emploi (dans l'hypothèse du
salaire annuel médian de la main-d'œuvre civile
américaine), en elle-même, dépasse de loin les coûts
de $ 100 à $ 400 de dépistage et de soins gérés
associés aux interventions d'intensité faible à moyenne
comme celle que nous avons
appliquée38,39
; ces économies pourraient également dépasser ou
être très proches du coût des dizaines de consultations
spécialisées en santé mentale supplémentaires
effectuées par les participants à l'intervention sur une
année.
Ces dernières observations suggèrent que le dépistage
et les soins améliorés fournis aux employés
dépressifs pourraient être mieux définis comme une
opportunité d'investir dans l'amélioration de la capacité
productive du personnel (c'est-à-dire un « investissement en
capital humain » selon les termes des employeurs) plutôt que comme
des coûts liés au milieu du
travail.72,73
Le fait que l'intervention ait également eu des impacts positifs sur
la conservation de l'emploi et que les coûts d'embauche et de formation
de nouveaux employés soient typiquement élevés1 soutient
cette
interprétation.74
Cependant, il est important de reconnaître que ces
bénéfices ne seraient pas réalisés par tous les
employeurs, compte tenu de la variabilité des coûts d'embauche et
de formation, ainsi que de la hauteur de la rémunération des
employés - ponctuelle, horaire, ou salariale.
L'intervention avait des effets modestes sur l'utilisation de traitements
autorapportée, en accord avec de précédentes
études sur des interventions de faible intensité.38,39
Cependant, les participants à l'intervention
bénéficiaient de deux fois plus de contacts que les participants
aux soins habituels lorsque ceux du gestionnaire de soins étaient
inclus (12,7 vs 6,5, t = 5,7 ; p < 0,001), et étaient plus
susceptibles (à hauteur de 70 %) de recevoir un quelconque traitement
spécialisé en santé mentale. Bien qu'il soit difficile
d'identifier les composantes actives d'une étude avec un seul groupe
d'intervention, l'observation selon laquelle les participants à
l'intervention avaient davantage recours à un traitement
spécialisé en santé mentale mérite une attention
particulière, à la lueur d'autres données
suggérant que les soins spécialisés en santé
mentale sont plus susceptibles de répondre aux recommandations
fondées sur les preuves que les traitements dispensés dans
d'autres
secteurs.25
Une récente méta-régression de 28 études de soins
en collaboration de la dépression était également
intéressante par le fait qu'elle définissait 3 «
composantes actives » : le dépistage systématique pour
identifier les patients (vs autres moyens comme l'orientation d'un clinicien),
le recours à des professionnels en santé mentale comme
gestionnaires de soins, et une supervision du gestionnaire de soins
régulièrement
programmée.27
L'ensemble de ces 3 éléments était inclus dans notre
intervention. La thérapie comportementale et cognitive par
téléphone peut également avoir eu des effets
bénéfiques similaires à une étude
antérieure qui avait trouvé qu'une proportion supérieure
de patients, dont la gestion des soins incluait une thérapie
comportementale cognitive téléphonique, avait connu une
amélioration de la dépression comparé à ceux ayant
uniquement reçu des soins
gérés.38
Il convient de noter plusieurs limites techniques potentielles de notre
étude. Premièrement, le QIDS-SR peut avoir mal classifié
les cas, bien que des études de réévaluation clinique
montrent qu'il présente une corrélation élevée
avec les évaluations en aveugle effectuées par des
cliniciens.49-51
Deuxièmement, le HPQ peut avoir été
systématiquement
biaisé,75
bien que des associations significatives entre les scores HPQ et les registres
administratifs ou archivés indépendants, relatifs à
l'absentéisme et à la performance au travail, aient
été documentées dans un vaste éventail
d'activités.65,66
Troisièmement, les employés ayant participé à
notre phase de dépistage initiale peuvent avoir eu une
prévalence, une sévérité ou un déficit
associés à leur dépression différents des
non-participants. Bien que nous n'ayons eu aucun moyen d'examiner cette
éventualité, une précédente étude a
trouvé que les premiers participants aux dépistages d'ERS
étaient comparables, en termes de sévérité de la
dépression, de handicap dans le travail, et d'associations entre les
deux, aux personnes n'ayant pas répondu initialement et n'ayant
participé qu'après des campagnes de recrutement plus
intensives.76
Quatrièmement, la généralisabilité de nos
observations n'est pas clairement établie, dans la mesure où les
participants à l'étude présentaient des
dépressions moins sévères et un profil
sociodémographiques différent d'un échantillon
nationalement représentatif des travailleurs dépressifs. Bien
que nous n'ayons trouvé aucune différence dans les effets de
l'intervention entre les niveaux de sévérité de la
dépression et la méthode de recrutement, ces différences
peuvent exister entre d'autres sous-groupes (notamment cols blancs vs cols
bleus) et ont une pertinence pour les employeurs dont le personnel varie dans
ces caractéristiques.
Des limites conceptuelles potentielles doivent également être
prises en compte. De simples métriques de capital humain, comme
l'absentéisme et la performance au travail, peuvent surestimer les
coûts réels pour l'employeur, comme cela serait le cas si un
travail non effectué pendant des absences est effectué par des
collègues ou par l'employé absent à son
retour.77
Cependant, il est également possible que les coûts de la
dépression supportés par les employeurs soient
sous-estimées ici, dans la mesure où d'autres coûts,
notamment ceux générés par l'embauche de travailleurs
temporaires, le paiement des heures supplémentaires des
collègues, et les effets défavorables sur la productivité
de ces derniers, n'ont pas été pris en
compte.78 De
même, nous n'avons pas évalué les effets de l'intervention
sur des critères comme la souffrance, la stabilité maritale, la
charge du fournisseur de soins, et les cotisations des employés en
dehors du travail, qui peuvent être importants d'un point de vue
sociétal et pourraient induire des améliorations à long
terme dans la capacité
productive.79
La focalisation exclusive sur les questions liées au travail pourrait
déprécier les bénéfices d'une intervention dans
des groupes extérieurs à la population active (les personnes
âgés par exemple) ou dans les catégories d'emploi à
faible revenu, ce qui suggère que les décisions relatives
à l'allocation des prestations maladie doivent être
étudiées du point de vue de la société comme de
celui des
employeurs.80
À l'intérieur de ces limites, cette étude suggère
que l'amélioration des soins dispensés aux travailleurs
dépressifs peut produire des bénéfices pour l'employeur,
qui vont au-delà de la meilleure santé et de la diminution des
souffrances de leur personnel pour englober un accroissement de la
productivité. De nouvelles études seront nécessaires pour
déterminer si les coûts d'intervention sont compensés par
ces bénéfices dans le milieu du travail, ainsi que la variation
de cette contrepartie dans différents secteurs
d'activité.72,73,81
A ce propos, il convient de noter que le recours accru au traitement de la
dépression chez les participants à l'intervention consistait
essentiellement en contacts téléphoniques avec les gestionnaires
de soins, et non en consultations en personne, plus onéreuses, avec des
cliniciens traditionnels. Nous n'avons pas non plus étudié si
l'intervention compense tout recours majoré aux soins médicaux
généraux associé à la dépression, comme
cela a été observé dans de précédentes
études en soins
primaires.32,34,35,82
De même, la disponibilité de technologies comme Internet, les
mails, et la reconnaissance vocale interactive devraient garantir la
minimisation des coûts de dépistage et d'inclusion des
employés dépressifs dans les
interventions.83
Ces aspects pourraient être d'une importance majeure pour les
souscripteurs potentiels qui sont sensibles non seulement au retour sur
investissement des interventions, mais aussi à leur coût absolu,
ainsi qu'à leur impact sur les charges mensuelles par
membre.44 Il
conviendra de porter une attention particulière à ces questions
dans les futures études, afin que les programmes fructueux de
dépistage et de traitement amélioré de la
dépression puissent être largement
disséminés.45
Informations sur les auteurs
Correspondence : Philip Wang, MD, DrPH, Division of Services and
Intervention Research, National Institute of Mental Health, 6001 Executive
Blvd, Room 7141, MSC 9629, Bethesda, MD 20892-9629
(wangphi{at}mail.nih.gov).
Les affiliations des auteurs sont indiquées à la fin
de cet article.
Contributions des auteurs : Les Drs Wang et and Kessler ont eu un
accès complet à toutes les données de l'étude et
acceptant toute la responsabilité de l'intégrité des
données et de l'exactitude de l'analyse des données.
Conception et schéma de l'étude : Wang, Simon,
Avorn, Azocar, Ludman, McCulloch, Kessler.
Recueil des données : Wang, Simon, Azocar, Ludman,
McCulloch, Kessler.
Analyse et interpéetation des données : Wang, Simon,
Azocar, Ludman, McCulloch, Petukhova, Kessler.
Rédaction du manuscrit : Wang, Simon, Avorn, Azocar,
Ludman, McCulloch, Petukhova, Kessler.
Revue critique du manuscrit : Wang, Simon, Avorn, Azocar, Ludman,
McCulloch, Petukhova, Kessler.
Analyse statistique : Wang, Simon, Petukhova, Kessler.
Obtention du financement : Wang.
Aide administrative, technique et matérielle : Wang, Simon,
Azocar, Ludman, McCulloch.
Supervision de l'étude : Wang, Simon, Ludman, Azocar.
Liens financiers : Le Dr Kessler déclare avoir
été consultant pour AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly
& Co, GlaxoSmithKline, Pfizer, et Wyeth et avoir reçu un soutien
pour ses recherches épidémiologiques de Bristol-Myers Squibb,
Eli Lilly, Ortho-McNeil, Pfizer, et de la Pfizer Foundation. Le Dr Azocar et
Ms McCulloch sont tous deux salariés d'United Behavioral Health et
déclarent avoir des stocks-options chez United Health Group. Aucun
autre auteur n'a déclaré de conflit d'intérêts.
Financement/Soutien : La recherche rapportée ici a
bénéficié du soutien d'une bourse R01 MH61941 du National
Institute of Mental Health (Dr Wang), 048123 de la Robert Wood Johnson
Foundation (Dr Wang), et d'une bourse éducationnelle qui a
supporté un travail pilote antérieur à cette étude
de la John D. and Catherine T. MacArthur Foundation. Rôle du sponsor :
Aucune de ces organisations n'a joué de rôle dans le
schéma et la conduite de cette étude, le recueil, la gestion,
l'analyse et l'interprétation des données, la
préparation, la revue ou l'approbation du manuscrit
Affiliations des auteurs : Division of Services and Intervention
Research, National Institute of Mental Health, Rockville, Maryland; Division
of Pharmacoepidemiology and Pharmacoeconomics, Brigham and Women's Hospital
and Department of Health Care Policy, Harvard Medical School, Boston,
Massachusetts; Center for Health Studies, Group Health Cooperative, Seattle,
Washington; and United Behavioral Health, San Francisco, California.
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