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John A. Butman, MD, PhD; H. Jeffrey Kim, MD; Martin Baggenstos, MD; Joshua M. Ammerman, MD; James Dambrosia, PhD; Athos Patsalides, MD; Nicholas J. Patronas, MD; Edward H. Oldfield, MD; Russell R. Lonser, MD

RÉSUMÉ
Contexte Les tumeurs du sac endolymphatique (TSEL) sont associées à la maladie de von Hippel-Lindau et sont à l'origine de pertes auditives neurosensorielles permanentes et de névrites vestibulaires. Les mécanismes sous-jacents des atteintes audio-vestibulaires restent non élucidés et le moment optimal pour le traitement n'est pas connu.

Objectif Caractériser les mécanismes à la base de la physiopathologie audio-vestibulaire associée aux TSEL.

Schéma, environnement et patients Evaluation prospective et séquentielle de patients affectés de la maladie de von Hippel-Lindau et de TSEL au National Institues of Health, entre mai 1990 et décembre 2006.

Principaux critères d'évaluation Les résultats cliniques et les données audiométriques ont été comparés avec des analyses séquentielles en imagerie par résonance magnétique ou en tomodensitométrie informatisée afin de déterminer les mécanismes sous-jacents du dysfonctionnement audio-vestibulaire.

Résultats Trente-cinq patients présentant la maladie de von Hippel-Lindau avec des TSEL touchant 38 oreilles (3 TSEL bilatérales) ont été identifiés. L'invasion tumorale de la capsule otique était associée aux grosses tumeurs (P=.01) et s'était produite sur 7 oreilles (18%), provoquant une perte auditive neurosensorielle (100%). Aucune évidence d'invasion tumorale de la capsule otique n'a été observée pour les 31 oreilles restantes (82%). Une perte auditive neurosensorielle était apparue pour 27 des 31 oreilles (87%), soit de façon soudaine (14 oreilles, 52%), soit progressivement (13, 48%), et 4 oreilles avaient une audition normale. Une hémorragie intra-labyrinthique a été observée pour 11 des 14 oreilles affectées par une perte auditive neurosensorielle soudaine (79%; P<0.001) mais était absente pour les 17 oreilles normales ou affectées par une perte auditive neurosensorielle progressive. La taille de la tumeur n'était pas corrélée à la perte auditive neurosensorielle (P=0.23) ou à la névrite vestibulaire.

Conclusions Les TSEL associées à la perte auditive neurosensorielle et à la névrite vestibulaire peuvent se produire de façon soudaine, à cause d'une hémorragie intra-labyrinthique d'origine tumorale; ou de manière plus insidieuse, concordant plus aux hydrops endolymphatiques. Ces mécanismes peuvent tous deux se produire dans le cas de petites tumeurs non associées à l'invasion tumorale de la capsule otique.

JAMA. 2007;298(1):41-48

Les tumeurs du sac endolymphatique (TSEL) sont des néoplasies richement vascularisées et bénignes, mais localement agressives, du système endolymphatique qui détruisent souvent l'os temporal environnant (Figure 1).^1-3 Les TSEL se produisent de façon irrégulière mais souvent, elles sont la manifestation de la maladie de von Hippel-Lindau (VHL), où elles peuvent être bilatérales.^3,4 Elles sont associées à une importante morbidité audio-vestibulaire, dont la perte auditive^3-5 soudaine. Malgré leurs effets et leur association avec la maladie de VHL, les explications sur les mécanismes physiopathologiques du dysfonctionnement audio-vestibulaire associé aux TSEL et l'incidence élevée du dysfonctionnement audio-vestibulaire chez les patients avec la maladie de VHL, ainsi que le moment idéal de traitement des TSEL restent à établir. Depuis la mise en évidence des TSEL dans le syndrome de VHL, des protocoles de dépistage prospectif des patients affectés de la maladie de VHL, incluant l'imagerie par résonance magnétique séquentielle à haute résolution (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) avec des évaluations audiométriques ont été développés au National Institutes of Health.

Voir une version plus large (247K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 1.. Les relations anatomiques du sac endolymphatique Le sac endolymphatique est localisé à la surface postéromédiane de l'os pétreux, recouvert par le dura. Le conduit endolymphatique se situe entre l'aqueduc vestibulaire et relie le sac endolymphatique au reste du labyrinthe membraneux. Le labyrinthe membraneux d'encastre dans la capsule otique osseuse. Les tumeurs du sac endolymphatique peuvent aboutir à une perte auditive, directement en s'infiltrant dans les structures sensorielles adjacentes renfermées dans le capsule otique, ou indirectement à travers une hémorragie endolymphatique ou un hydrops endolymphatique. NC indique un nerf crânien.

Les informations issues de ces évaluations permettent aujourd'hui de faire partiellement la lumière sur les mécanismes d'apparition des symptômes, les caractéristiques précoces en imagerie, et l'histoire naturelle des TSEL. Afin d'élucider les mécanismes sous-jacents à la perte auditive et autres atteintes vestibulaires chez les patients affectés de TSEL, nous avons analysé les imageries séquentielles et les résultats cliniques de patients consécutifs ayant la maladie de VHL et des TSEL.

METHODES
Patients

Le dossier clinique, les audiogrammes, les images IRM et TDM ont été analysés pour des patients présentant la maladie de VHL, et dont les cas ont été suivis au National Institutes of Health entre le 25 mai 1990 et le 18 décembre 2006. Tous les patients ont été évalués selon des protocoles validés par le comité de surveillance interne du Na¬tional Institute of Neurological Disor¬ders and Stroke (NIH 79-N-0089 et NIH 00-N-0140) après avoir donné leur consentement éclairé. Les patients ont été contrôlés prospectivement pour l'apparition de symptômes audio-vestibulaires et recrutés si le diagnostic par imagerie montrait des évidences de TSEL.

Etudes en imagerie

Tous les tests ont été réalisés et consignés par des neuroradiologues en insu de la présence d'une affection audio-vestibulaire et de son degré.

Imagerie TDM

Afin de déterminer la présence d'une invasion de la capsule otique et l'étendue de l'érosion osseuse provoquée par les TSEL, une TDM de l'os temporal (axiale ou coronale; épaisseur de coupe 0.625 à 1.5mm; algorithme de reconstruction à noyau pour l'os) a été réalisée. Pour les besoins de l'analyse, les TSEL ont été classées en 2 groupes selon la présence ou l'absence d'évidence d'une invasion tumorale de la capsule otique en TDM.

Imagerie par résonance magnétique

Une IRM de l'oreille interne a été utilisée pour déterminer l'étendue des masses de tissus mous dans l'os temporal, et d'évaluer le signal à l'intérieur du labyrinthe sensoriel. Du fait du déroulement des études sur plusieurs années, les techniques utilisées ont fait l'objet de variations, reflétant les avancées technologiques dans la méthodologie. Avant 1999, l'IRM se composait de séquences en pré-contrastes ou post-contrastes, en écho de spin avec pondération T1 et en écho de spin rapide avec pondération T2, utilisant des épaisseurs de coupe de 3mm ou en dessous. Après 1999, des images en pré-contraste et post-contraste, chevauchantes, en échos de gradient de type spoiled, avec pondération T1 à 1.6 mm, des séquences rapides d'induction, en état d'équilibre avec pondération T2, et des séquences à saturation du signal liquide par inversion récupération, de 3 à 5 mm, ont été utilisés pour les examens. Pour tous les cas, la résolution dans le plan était inférieure à 1 mm.

Le contenu de l'aqueduc vestibulaire pouvant, en condition normale, s'accentuer sur des séquences à écho de gradient de type spoiled avec pondération en T1, les petites TSEL in situ ont été identifiées par l'accentuation asymétrique du conduit endolymphatique en IRM et par l'érosion osseuse au niveau de l'aqueduc vestibulaire en TDM. La présence d'une hémorragie intra-labyrinthique était définie en IRM comme une augmentation anormale et isolée du signal intra-labyrinthique sur les images en pré-contrastes avec pondération T1. Le lipome intra-labyrinthique, qui peut également apparaître en pré-contraste à pondération T1 comme une hyperintensité, était éliminée en IRM à saturation du signal de la graisse. Pour quantifier et comparer la taille des tumeurs, le diamètre de la plus grosse tumeur a été mesuré et noté à partir d'une coupe axiale unique.

Evaluation clinique

Les patients ont subi des examens neurologiques et audiométriques complets (voir le paragraphe "Evaluation audiométrique") à des intervalles de 6 à 24 mois ou quand les symptômes audio-vestibulaires apparaissaient. La présence de symptômes audio-vestibulaires comprenant l'acouphène, le vertige, une sensation de plénitude de l'oreille, et les évidences propres aux anomalies des nerfs crâniens étaient consignées à chaque visite.

Voir une version plus large (187K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 2.. Répartition des oreilles affectées par une tumeur endolymphatique

Evaluation audiométrique

Les examens audiométriques ont été réalisés en même temps que les examens cliniques et comprenaient des évaluations de la conduction osseuse, de la conduction aérienne, du seuil audiométrique et la discrimination de la parole. La perte auditive était définie comme faible (26-40dB), modérée (41-55 dB), modérée à sévère (56-70 db), sévère (71-90dB), ou profonde (>91dB). L'intervalle de temps au cours duquel la perte auditive neurosensorielle a évolué était classifiée comme soudain (<24) ou progressif (semainesmois). StatXact 6, version 6.2.0 (Cy-tel Inc, Cambridge, Massachusetts) et SPSS pour Windows, version 11.5.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). La valeur P de significativité était inférieure à .05.

RESULTATS
Caractéristiques globales des patients et des tumeurs

Trente-huit oreilles, affectées par le TSEL (23 gauches [61%], 15 droites [39%]) ont été identifiées chez 35 patients ayant la maladie de VHL (19 femmes [54%]; 16 hommes [46%]; FIGURE 2). Des TSEL bilatérales ont été détectées chez 3 patients (9%). L'âge moyen à l'apparition des symptômes était de 31 ans (SD=13) (étendue 11-63 ans). La durée moyenne de suivi était de 7,78 ans (SD=4.75) (étendue 0,25-16 ans). Tous les patients présentant une évidence de TSEL ont développé des symptômes audio-vestibulaires incluant une perte auditive, acouphène, vertige, sensation de plénitude de l'oreille, parésie faciale, ou des douleurs à l'oreille associées à une parésie faciale (Tableau). Dix-neuf patients (54%) présentaient une triade des symptômes les plus communs qui comprenaient la perte auditive soudaine, l'acouphène et le vertige (9 patients supplémentaires [26%] avaient 2 de ces symptômes). Le diamètre moyen des tumeurs était de 1.4 cm (SD=1.0cm) (étendue 0.2-5.2cm). La taille de la tumeur n'était pas associée à la perte auditive neurosensorielle (P=.23) ou aux symptômes audio-vestibulaires (analyse de variance, P=.83; Figure 3). Sept oreilles (6 patients, 18%, P=0.01) étaient affectées par une invasion tumorale de la capsule otique et 31 oreilles (30 patients, 82%) ne montraient aucune évidence d'invasion de la capsule otique (Figure 2).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau.. Résultat dans 38 oreilles affectées par des tumeurs du sac endolymphatique chez 35 patients présentant la maladie de von Hippel-Lindau

Voir une version plus large (70K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 3.. Analyse de corrélation entre la taille d'une tumeur et la perte auditive chez les patients présentant la maladie de von Hippel-Lindau Trente-huit oreilles affectées par les tumeurs du sac endolymphatique chez 35 patients présentant la maladie de von Hippel-Lindau ont été analysée pour une corrélation entre la taille de la tumeur et la présence de perte auditive neurosensorielle. Aucune corrélation n'existait (analyse de variance, P>.05) entre a taille de la tumeur et la présence de perte auditive neurosensorielle dans les oreilles avec ou sans invasion du capsule otique.

Oreilles avec invasion de la capsule otique

Résultats cliniques Sept oreilles (4 droites; 3 gauches) chez 6 patients (2 hommes, 4 femmes) étaient affectées par des TSEL ayant envahi la capsule endolymphatique. Deux de ces patients avaient des TSEL bilatérales. L'un avait une invasion unilatérale de la capsule otique tandis que l'autre avait une invasion bilatérale. L'âge moyen à l'apparition des symptômes audio-vestibulaires était de 32 ans (SD=13) (étendue 14-34 ans). En tout, la durée moyenne de suivi était de 7,68 ans (SD=4.43) (étendue 3,25-14,83 ans). Pour chaque invasion de la capsule otique détectée, une perte auditive neurosensorielle était présente. La perte auditive neurosensorielle était sévère pour une oreille et de sévère à profonde pour les 6 restantes (Figure 3). Des résultats additionnels audio-vestibulaires et sur les nerfs crâniens incluaient le vertige (4 patients, 67%), l'acouphène (4 oreilles, 57%), la sensation de plénitude de l'oreille (4 oreilles, 57%), une parésie faciale (1 patient, 17%) et une otalgie (1oreille, 14%). Le vertige était intermittent chez tous les patients affectés (4; 100%). L'acouphène était continu pour une oreille (25%) et intermittent pour 3 autres (75%). La sensation de plénitude de l'oreille était intermittente pour toutes les oreilles affectées (4, 100%). L'otalgie était continue chez le seul patient affecté (100%).

Imagerie Toutes les TSEL avec invasion de la capsule otique présentaient les caractéristiques typiques d'une imagerie de TSEL. L'IRM non améliorée, avec pondération T1 a montré que les TSEL étaient hétérogènes en intensité et associées à des zones d'hypersensibilité qui suggèrent la présence d'hémorragies intra-tumorales et la formation de granulomes à cholestérol (Figure 4). Des zones des TSEL, isointenses en pré-contraste, étaient accentuées en post-contraste à pondération T1. En TDL, les TSEL étaient iso-intenses avec la matière grise, avec des foyers de densité osseuse indiquant une destruction et une infiltration osseuse, centrées dans la région de l'aqueduc vestibulaire (Figure 4). Le diamètre moyen d'une tumeur était de 2.2cm (1.6cm)(étendue, 0.5-5.2cm).

Voir une version plus large (474K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 4.. Large tumeur du sac endolymphatique avec invasion de la capsule à une perte auditive profonde

Oreilles sans invasion de la capsule otique

Résultats cliniques Trente et une oreilles (11 droites, 20 gauches) chez 30 patients (14 hommes, 16 femmes) étaient affectées par des TSEL qui n'envahissaient pas la capsule otique. Un des patients avait une TSEL bilatérale, non associée à une invasion de la capsule otique. L'âge moyen à l'apparition des symptômes était de 32 ans (SD=13.1) (étendue 11-63 ans). En tout, la durée moyenne de suivi était de 95,4 ans (SD=56.2) mois (étendue 3-192 mois). Vingt-sept des 31 oreilles (87%), sans invasion de la capsule otique, étaient affectées par une perte auditive neurosensorielle (4 oreilles avaient une audition normale). La perte auditive neurosensorielle était faible à modérée pour 15 oreilles (56%) et sévère à profonde pour 12 oreilles (44%). Chez les 27 patients avec une perte auditive neurosensorielle, la perte auditive était apparue soit soudainement (14 oreilles, 52%), soit progressivement (13 oreilles, 48%) sur quelques mois à plusieurs années. Les résultats audio-vestibulaires supplémentaires comprenaient l'acouphène (23 oreilles, 74%) le vertige (21 patients, 70%), la sensation de plénitude de l'oreille (10 oreilles, 32%), l'otalgie (3 oreilles, 10%) et la parésie faciale (1 oreille, 3%). L'acouphène était continu pour 12 oreilles affectées (52%) et intermittent pour 11 autres (48%). Le vertige était continu pour 4 patients affectés (19%) et intermittent chez 17 (81%). L'acouphène était continu pour 2 oreilles (20%) et intermittent pour 8 autres (80%). L'otalgie était continue pour les 3 oreilles affectées (100%).

Imagerie Trente (97%) des 31 TSEL sans invasion de la capsule otique avaient des caractéristiques d'imagerie concordantes avec une TSEL. Le diamètre moyen de ces tumeurs était de 1.2cm (SD=0.7cm) (étendue, 0.2-2.6), ce qui était plus faible (analyse de variance P=0.01) que pour les TSEL envahissant la capsule otique (diamètre moyen 2.2cm [SD=1.6cm]; étendue, 0.5-5.2 cm). Une TSEL n'était pas visible sur l'IRM ou le TDM mais sa présence a été soupçonnée à cause d'une hémorragie intra-labyrinthique (visible en IRM à pondération T1) qui correspondait à une perte auditive neurosensorielle soudaine, au vertige et à l'acouphène. Une exploration chirurgicale a révélé une petite TSEL (2mm) qui a été enlevée.

Un signal hyperintense en pré-contraste à pondération T1, et en saturation du signal liquide par inversion-récupération, indicatif d'une hémorragie intra-labyrinthique (Figure 5), a été observé pour 11 des 14 oreilles (79%) chez lesquelles une perte auditive neurosensorielle soudaine a été identifiée de façon clinique (test de chi², P<0.001) Pour les 13 oreilles non affectées par une invasion de la capsule otique et pour lesquelles la perte auditive neurosensorielle s'était progressivement installée, il n'y avait aucune évidence d'hémorragie intra-labyrinthique (en pré-contraste à pondération T1 ou en saturation du signal liquide par inversion récupération; Figure 6). De même, aucun des 4 patients non affectés par une invasion de la capsule otique, et avec une audition normale, n'avait montré de preuve d'hémorragie intra-labyrinthique. Aucune corrélation n'existait entre la taille de la tumeur et la présence d'hémorragie intra-labyrinthique (analyse univariée de la variance, P=0. 13) pour les TSEL sans invasion de la capsule otique.

Voir une version plus large (485K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 5.. Petite tumeur du sac endolymphatique avec hémorragie intralabyrinthique associée à une perte auditive soudaine

Voir une version plus large (508K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 6.. Petite tumeur du sac endolymphatique associée à une perte auditive progressive

COMMENTAIRES
Les TSEL dans la maladie de VHL.

La maladie de VHL a une incidence de 1 sur 39 000 individus.⁶ C'est une néoplasie autosomique dominante qui résulte d'une mutation germinale ou de la délétion du gène suppresseur de tumeur, situé sur le bras court du chromosome 3.^7-9 La maladie de VHL est associée à une pénétrance variable et des résultats cliniques hétérogènes. Les individus affectés développent souvent des lésions viscérales et des lésions du système nerveux central, bénignes ou malignes.^8,10 Les manifestations au niveau viscéral comprennent les kystes rénaux et les carcinomes, le phéochromocytome, les kystes pancréatiques et les tumeurs neuroendocriniennes, ainsi qu'une cystadénomê^8,11,12 des organes reproductifs annexes. Les manifestations pour le système nerveux central comprennent l'angiomatose rétinienne, cérébelleux, rachidienne et du tronc cérébral, ainsi que les TSEL.^8,10

Les TSEL ont été cliniquement établies comme faisant partie de la maladie de VHL par Manski et al,^13,14 et confirmées par les analyses génétiques de Vortmeyer et al. Bien que ces tumeurs ne se produisent que rarement dans la population générale, elles sont fréquemment révélées chez les patients ayant la maladie de VHL par l'imagerie IRM ou TDM, avec une incidence estimée entre 11% et 16%.^3,4,8,15 La maladie de VHL est la seule affection identifiée comme associée aux TSEL^3,4 bilatérales. Même si 9% des patients ont eu des TSEL bilatérales dans cette étude, de précédentes publications suggèrent que les tumeurs bilatérales pourraient affecter de 15% à 30% des patients présentant la maladie de VHL avec de TSEL.^3,16 Ces précédentes estimations pourraient en partie s'expliquer par le fait qu'elles soient basées sur des résumés de rapport de cas ou des séries plus petites et isolées.

Tous les patients de cette série ont développé des symptômes audio-vestibulaires. Analogue à un processus physiopathologique au sein du système endolymphatique, la plupart des patients ont montré une triade de symptômes fréquemment associés à la maladie de Ménière, comprenant la perte auditive, l'acouphène et le vertige (Tableau).^1,4,17 Ceci a souvent conduit à la pose d'un diagnostique de maladie de Ménière avant la mise en évidence d'une TSEL. Allant dans le sens des publications précédentes qui décrivent une incidence de 90% de la perte auditive neurosensorielle graduelle ou progressive chez les patients avec TSEL,^3,4,18 le résultat clinique le plus fréquemment associé aux TSEL était la perte auditive. La perte auditive neurosensorielle s'était produite chez 31 patients (89%) ou 34 des oreilles affectées (89%), et était le plus souvent modérée ou profonde (Figure 2). D'autres résultats associés aux TSEL mais moins fréquents incluent la sensation de plénitude de l'oreille, l'otalgie, la parésie faciale et la combinaison de la parésie faciale et de l'otalgie. (Tableau)

Conformément à l'origine anatomique et la nature érosive progressive des TSEL, l'invasion de la capsule otique s'était produite pour des tumeurs significativement plus larges que celles qui n'envahissaient pas la capsule. L'analyse de la taille des tumeurs et sa relation avec la présence ou non de perte auditive neurosensorielle et de symptômes audio-vestibulaire n'a révélée aucune association (Figure 3). L'absence de corrélation entre la taille de la tumeur et la perte auditive neurosensorielle, ainsi que la présence d'une perte auditive neurosensorielle et de névrites vestibulaires chez les patients sans invasion de la capsule otique, soutiennent l'hypothèse qu'un mécanisme autre que la destruction de la capsule otique par l'expansion d'une tumeur, est sous-jacent à la morbidité audio-vestibulaire lié aux TSEL Alors que nous n'avions trouvé aucun lien entre la taille de la tumeur et la perte auditive neurosensorielle, Manski et al³ ont observé qu'une taille plus élevée de tumeur était associée à une perte fonctionnelle de l'audition chez 13 patients ayant la maladie de VHL et 13 TSEL. La raison la plus probable pour expliquer cette différence est liée au moment de la découverte de la TSEL Jusqu'à l'établissement définitif de l'association clinique entre les TSEL et la maladie de VHL, les patients affectés par cette maladie n'étaient pas systématiquement évalués pour une TSEL. Ainsi, la détection des TSEL, y compris celles dans les séries de Manski et al³, était retardée et les patients montraient fréquemment des grosses tumeurs associées à des pertes d'audition de longue date au moment du diagnostic. Les améliorations de la résolution en imagerie, ainsi que le développement de protocoles ciblés de dépistage cliniques et par imageries permettent aujourd'hui la détection précoce de TSEL très petites et de leurs effets sur l'oreille interne. Le résultat de ces études, tel qu'il est décrit pour cette série de patients, montre qu'une atteinte audio-vestibulaire se produit fréquemment avec les petites TSEL (2-3 mm de diamètre, Figure 3).

La détection de plus petites TSEL et les effets qui les accompagnent (ex: hémorragie intra-labyrinthique) donne un aperçu du mécanisme expliquant les incidences élevées de dysfonctionnement audio-vestibulaire (y compris les pertes auditives soudaines non expliquées) précédemment rapportées, chez les patients ayant la maladie de VHL, sans évidence radiographiques de TSEL.^3,4 En utilisant l'IRM haute résolution et le TDM séquentielles, avec des séquences spécifiques pour évaluer l'oreille interne, nous avons détecté plusieurs petites tumeurs (<5mm diamètre) et trouvé qu'un grand nombre des patients de cette étude (29%) avaient une hémorragie intra-labyrinthique, correspondant à une perte auditive neurosensorielle, qui auraient pu échapper à la détection par une imagerie de plus faible résolution ou une imagerie qui n'a pas été cliniquement corrélées au dysfonctionnement audio-vestibulaire (ex: avant l'inclusion des TSEL dans le syndrome de VIH. Ce point est mis en évidence par la détection d'une petite TSEL par la présence d'une hémorragie intra-labyrinthique sur IRM et confirmée par la chirurgie comme étant située dans l'aqueduc vestibulaire.

Mécanismes de la perte auditive

En se basant sur la relation entre l'imagerie et les résultats cliniques chez ces patients, 3 mécanismes distincts peuvent rendre compte (indépendamment ou combinés) de la morbidité audio-vestibulaire associée aux TSEL. Ils comprennent l'invasion tumorale directe de la capsule otique, l'hémorragie intra-labyrinthique, et l'hydrops endolymphatique.

Invasion tumorale de la capsule endolymphatique

Parce que la destruction de la capsule otique est un mécanisme bien compris de la perte auditive et de la névrite vestibulaire, et parce que les précédentes descriptions des TSEL associées à la perte auditive et à la névrite vestibulaire ont pour la plupart étaient établies dans le cas des grosses tumeurs, les rapports précédentes affirment que la perte auditive, associée aux TSEL, était le résultat de l'invasion tumorale directe de la capsule otique.^1,4,19,20 De la même manière, ce rapport démontre qu'une taille de tumeur importante était associée à des évidences radiographiques d'une invasion de la capsule otique. Bien qu'il soit possible qu'une invasion histologique de la capsule endolymphatique échappe à un diagnostic par imagerie, les précédents rapports sur des petites TSEL, présentant une capsule optique intacte en imagerie n'avaient pas d'évidence histologique d'invasion de la capsule otique.^2,5,16 Lorsqu'une TSEL s'attaque directement à l'intérieur de l'oreille interne, elle détruit le labyrinthe membraneux et désorganise le flux endolymphatique, provoquant une perte auditive et une névrite vestibulaire.

L'hémorragie intra-labyrinthique

Les résultats décrits dans cette étude montrent qu'une hémorragie intra-labyrinthique aiguë, provoquée par une TSEL, explique la fréquence élevée des pertes auditives significatives, soudaines et permanentes, qui se produisent chez des patients ayant une TSEL (Figure 5).^2-4 Ceci est étayé par la présence, en IRM, d'une hémorragie intra-labyrinthique, associée à une perte auditive soudaine pour 77% des oreilles présentant une perte auditive neurosensorielle et aucune évidence d'invasion de la capsule otique (Figure 2). Ces résultats sont davantage appuyés par de précédents cas d'autopsie montrant une hémosidérine dans l'oreille interne d'un patient atteinte de la maladie de VHL et d'une perte auditive subite, associée à une TSEL microscopique,² un patient avec une TSEL et une perte auditive soudaine coïncidant à la mise en évidence, par IRM, d'une hémorragie intra-labyrinthique,²¹ et des TSEL chez des patients atteints de perte auditive neurosensorielle subite (sans invasion de la capsule otique), présentant des dépôts d'hémosidérine et de l'hémorragie intra-tumorale.⁵ Le caractère permanent des symptômes (en particulier la perte auditive) chez de tels patients pourrait être le résultat d'une neurodégé-nérescence causée par une hémorragie, une inflammation secondaire, ou les deux.²

Hydrops endolymphatique

Les patients restants ont présenté un syndrome clinique (perte auditive progressive, acouphène, et vertige) typique de la maladie de Ménière, suggérant un développement de l'hydrops endolymphatique chez les patients avec une TSEL (Figure 2, Tableau).⁴ Appuyant cette idée, un patient présentant la maladie de VHL et des symptômes ante mortem, concordants avec la maladie de Ménière, et comprenant l'acouphène, le vertige, et la perte auditive, a montré la présence d'un hydrops endolymphatique et d'un TSEL microscopique sur une histopathologie post-mortem.² Une anomalie de la résorption de l'endolymphe, une inflammation en réponse à l'hémorragie, ou une production excessive de fluide par le tumeur, peuvent chacun ou de façon synergique, provoquer l'hydrops.^4,22,23 La production de fluide péritumoral par les TSEL est analogue à la formation d'oedème et de kystes péritumoraux, fréquemment associés à une hémangioblastome du system nerveux central^24,25 et aux tumeurs viscérales dans la maladie de VHL.^8,23,26

Implications en matière de surveillance et de traitement

Auparavant, les TSEL (en particulier les petites tumeurs asymptomatiques) ont été prises en charge de manière conservative à cause de leur histoire naturelle incertaine, et elles ne sont pas considérées comme malignes ou à croissance rapide.^3,4 Cette étude démontre que la morbidité audio-vestibulaire est fréquemment associée aux petites tumeurs (celles qui n'envahissent pas la capsule otique) et se produit par des mécanismes impliquant l'hémorragie intra-labyrinthique et l'hydrops. Comme un dysfonctionnement audio-vestibulaire significatif, y compris la surdité, peut se produire de façon soudaine, et sans rapport avec la taille de la tumeur, des interventions chirurgicales précoces pourraient se justifier. Bien que cette étude ne porte pas sur l'efficacité de la résection, plusieurs petites séries chirurgicales indiquent qu'une résection complète des TSEL pourrait être curative, soulager les symptômes d'une atteinte vestibulaire, et peut être réalisée en préservant l'audition et en minimisant la morbidité.^5,16,19,20 De ce fait, la chirurgie peut être envisagée dans la prévention d'une aggravation neurologique ou l'amélioration des symptômes chez les patients présentant une évidence audio-métrique et par imagerie de la présence d'une TSEL, après avoir soupesé les risques impliqués. Pour intervenir précocement, un diagnostic rapide basé sur des données cliniques et d'imagerie sont nécessaires. Ainsi, le recours à des évaluations cliniques séquentielles et à l'imagerie par IRM haute résolution et TDM pour détecter les petites TSEL ou les hémorralabyrinthique, est justifié chez les patients atteints de la maladie de VHL.

Informations sur les auteurs
Correspondance: John A. Butman, MD, PhD, Diagnostic Radiology Department, The Clinical Center of the National Institutes of Health, Bldg 10, Room 1C365, Bethesda, MD 20892 (jbutman{at}nih.gov).

Voir aussi Page du patient.

Contributions des auteurs: Le Dr Butman a eu un accès complet à toutes les données de l'étude et accepte la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Conception et schéma de l'étude: Butman, Kim, Oldfield, Lonser.

Receuil des données: Butman, Kim, Baggenstos, Ammerman, Patsalides, Patronas.

Analyse et interprétation des données: Butman, Kim, Dambrosia, Patronas, Oldfield, Lonser.

Rédaction du manuscrit: Butman, Lonser.

Revue critique du manuscrit: Butman, Kim, Oldfield, Lonser.

Analyse statistique: Dambrosia.

Aide administrative, technique ou matérielle: Butman, Kim, Oldfield, Lonser.

Supervision de l'étude: Butman, Kim, Oldfield, Lonser.

Liens financiers: Aucun déclaré.

Financement/Soutien: Ce travail de recherche a bénéficié du soutien du Intramural Research Program of the Clinical Center, National Institute of Neurological Disorders and Stroke et du National Institute on Deafness and Communication Disorders at the National Institutes of Health.

Rôle du sponsor: Le Intramural Research Program of the Clinical Center, National Institute of Neurologic Disorders and Stroke et le National Institute on Deafness and Communication Disorders at the National Institutes of Health n'ont pas participé au schéma et à la conduite de l'étude, au recueil, à la gestion et à l'analyse ou l'interprétation des données; ni à la préparation, revue ou approbation du manuscrit.

Affiliations des auteurs: Diagnostic Radiology Department, The Clinical Center of the National Institutes of Health; Neuro-Otology Branch, National Institute on Deafness and Other Communication Disorders, National Institutes of Health; Surgical Neurology Branch, Biostatistics Branch, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland.

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