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Kevin G. Volpp, MD, PhD; Christopher P. Landrigan, MD, MPH

JAMA. 2008;300(10):1197-1199

En 2003, l'adoption des normes de temps de travail de l’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) marquait un tournant : pour la première fois, une réglementation régissant les heures de travail des médecins en formation entrait en vigueur aux États-Unis. Cinq ans plus tard, la profession médicale se trouve à un carrefour crucial. À la demande du Congrès, l’Agency for Healthcare Research and Quality a mandaté un comité de l'Institute of Medicine pour passer en revue les données probantes relatives au lien entre les internes, les heures de travail et la sécurité des patients, et développer des recommandations d’amélioration.¹

Des données probantes de plus en plus nombreuses montrent que la privation de sommeil chez les internes met en danger les patients et les internes eux-mêmes, ^2-5 mais les études n’ont mis en évidence aucun effet bénéfique cohérent résultant de la mise en œuvre des normes ACGME actuelles. Aucune modification du taux de mortalité n’a été observée dans les études nationales portant sur les patients chirurgicaux.^6-8 Certaines réductions de mortalité ont été observées chez les patients médicaux dans les hôpitaux de la Veterans Administration [l’administration des anciens combattants aux États-Unis]⁸ et dans une cohorte d’hôpitaux ne faisant pas partie de cette dernière,⁶ mais pas dans une population plus large de patients médicaux couverts par le système d’assurance de santé Medicare.⁷

L’absence d'amélioration cohérente peut-être due à plusieurs facteurs. Premièrement, la conception de l'intervention comporte plusieurs failles. Les normes ACGME autorisent toujours les internes en formation à travailler 30 heures consécutives, une durée dont la nocivité a été démontrée à maintes reprises dans le cadre d'études en laboratoire et d'études portant sur des internes travaillant en milieu hospitalier.^2-5 Deuxièmement, l'observance de ces normes pourrait ne pas être optimale.⁹ Enfin, les effets bénéfiques de la diminution de la fatigue pourraient être annulés par une moins bonne continuité des soins, particulièrement dans les hôpitaux où aucun système solide de garantie de transitions des soins de haute qualité n'a été instauré.

Dans cet article, nous proposons une série de priorités qui devraient guider la communauté médicale à l'heure de développer des alternatives spécifiques en termes de réglementation des heures de travail des médecins, si l'objectif à atteindre est bien d'optimiser la sécurité du patient et du médecin tout en préservant la meilleure formation possible pour les médecins.

PRINCIPES DIRECTEURS
Plusieurs principes doivent être considérés comme des éléments importants pour toute future modification des heures de garde des internes en vue d’améliorer la sécurité des patients. Une notion prioritaire consiste à prendre garde aux biais résultant d'un statu quo. Bien souvent, on préfère adopter un statu quo consistant à réduire le nombre d’heures,¹⁰ et évoquer le manque de données probantes définitives concernant les alternatives possibles pour justifier le maintien d'une approche bien établie alors que d'autres solutions pourraient s’avérer plus efficaces. Les heures de gardes standard actuelles sont fortement liées aux tours de garde étendus traditionnels (d’astreinte). De récentes données sur les dangers de ce type de gardes suggèrent toutefois qu’il pourrait être utile d’envisager l'adoption de systèmes de planification originaux. L’application des principes de production au plus juste de Toyota, les « Lean production principles », au milieu médical indique que l’approche traditionnelle, à savoir admettre des patients en masse pour les équipes toutes les trois ou quatre nuits, pourrait être moins souhaitable que d’équilibrer la charge de travail en procédant à des admissions quotidiennes. Comme toute intervention thérapeutique, une réforme de la planification doit être fondée sur les principes et les meilleures preuves scientifiques disponibles afin de créer un système optimal.

Étudier rigoureusement les différentes alternatives en termes de réduction des heures de travail. Les données disponibles sont insuffisantes pour qu'une alternative puisse être universellement adoptée comme étant l'approche « optimale » en matière de réduction des heures de garde dans tous les établissements de soins. Une évaluation critique de tout changement est essentielle, et l'accent doit être mis sur la conception d'interventions qui permettent un examen précis de leurs coûts et bénéfices respectifs. Les solutions pour limiter les risques de diminution de performances résultant de la privation de sommeil et de la perturbation du rythme circadien tout en gardant à l’esprit la continuité des soins, la charge de travail et d’autres facteurs à prendre en considération en termes de sécurité sont légion. Des données probantes ont été mises en évidence concernant certaines de ces approches, mais d'autres doivent faire l'objet de plus amples études dans différentes spécialités :

1. L'adoption d'une fourchette limite de 16 à 18 heures pour la durée des tours de garde. Il a été montré que l’élimination des tours de garde de 24 heures permettait une amélioration de la sécurité des patients dans les unités de soins intensifs.² Il serait intéressant d'évaluer cette observation dans différents contextes cliniques.

2. La mise en œuvre de programmes obligatoires de sommeil de nuit qui offrent aux internes une durée protégée suffisante lorsqu'ils sont à leur minimums circadiens. Les études portant sur des programmes volontaires de sommeil de nuit n'ont conduit qu'à des augmentations modestes de la durée de sommeil. Une évaluation des effets bénéfiques potentiels d’une protection complète des internes qui dorment, pendant six à huit heures, serait utile.

3. L'adoption de tours de garde respectant un « sens horaire » pour un ajustement circadien plus aisé.

4. La planification de gardes plus courtes tout en prévoyant des périodes de chevauchement de garde suffisantes pour permettre de limiter au maximum la discontinuité des soins.

5. La réorganisation des flux de patients et de leur assignation aux équipes afin de garantir un rythme de travail constant sur la durée (par exemple en admettant un à deux patients par jour plutôt que d'admettre les patients en masse à chaque début de cycle d'astreinte).

Certaines de ces approches pourraient être combinées, et d’autres sont également possibles. Des essais randomisés comparant l’efficacité et le rapport coût-efficacité d'une approche possible par rapport au statu quo seraient très précieux. En cas de refonte des normes ACGME actuelles relatives aux heures de garde, il conviendrait d’envisager une randomisation des programmes de formation en fonction des différentes approches de réformes du temps de travail.

Mesurer les résultats liés à la formation des internes. Les données disponibles concernant la façon dont les réformes des heures de garde affectent la formation sont insuffisantes. Bien que l’expérience des internes en termes de volume de cas traités pourrait diminuer dans certains établissements en cas de réduction des heures de travail, des internes mieux reposés pourraient voir leurs capacités d'apprentissage améliorées, la privation de sommeil entraînant une altération de la consolidation de la mémoire.¹¹ Une évaluation systématique des effets des différentes stratégies de réduction des heures de travail sur les résultats de la formation à long terme est nécessaire.

Améliorer les procédures de « pointage ». Le temps du relevé peu méthodique des heures de gardes griffonnés sur un bout de papier devrait depuis longtemps être révolu, mais ce n’est pas le cas. Les erreurs résultant d’une mauvaise communication entre cliniciens constituent une préoccupation majeure en termes de réglementation des heures de garde et une barrière potentielle à l'instauration de tours de garde plus courts. Des études pilotes ont suggéré que l'utilisation d'outils de pointage informatisés et structurés peut réduire ces risques de façon significative.¹² Déployer d’importants efforts dans ce domaine pourrait améliorer considérablement la sécurité des systèmes de soins, indépendamment de l’approche adoptée en matière de réforme des heures de travail.

Éliminer ou limiter au maximum les situations dans lesquelles les internes travaillent entre 24 et 30 heures d’affilée. Des liens solides et cohérents entre la privation de sommeil et une altération des performances ont été largement documentés. Après 24 heures d’éveil d’affilée, les altérations des performances sont similaires à celles induites par un taux d'alcoolémie de 0,10 %.¹³ Dans une étude, une augmentation de 36 % des erreurs médicales graves et de 460 % des erreurs de diagnostic graves a été observée chez les internes effectuant des tours de garde de 24 heures par rapport à ceux qui ont travaillé 16 heures consécutives ou moins.² Les tours de garde de 24 heures ont également été associés à une augmentation de 61 % des risques d’accident d'exposition au sang⁵ et à une multiplication du risque d’accident de la route sur le chemin du retour du travail.⁴ Dans une méta-analyse de 60 études sur la privation de sommeil et les performances, une diminution des performances cliniques des internes éveillés depuis plus de 24 h a été mise en évidence, avec un écart-type 1,5, pour atteindre environ le septième percentile de leurs performances moyennes au repos.³ Par rapport aux internes qui n’ont eu aucune garde de 24 heures sur un mois, les internes qui ont effectué cinq gardes ou plus de ce type on signalé avoir fait sept fois plus d’erreurs médicales liées à la fatigue ayant entraîné le décès du patient.¹⁴ Ces statistiques soulèvent des préoccupations sérieuses quant à la sécurité des gardes de 24 à 30 heures consécutives aussi bien pour les patients que pour les internes.

Améliorer la surveillance des normes. Il n’existe aucun référentiel central des données concernant l’observance des normes ACGME relatives aux heures de garde en dehors de l’ACGME et on peut légitimement se demander si les internes vont d'eux mêmes signaler un non-respect de ces normes à un organisme de réglementation. Un mécanisme tiers de surveillance et de mise en œuvre offrant une protection appropriée aux donneurs d’alerte, tel que celui proposé par la Federal Aviation Administration [l’administration fédérale de l’aviation aux États-Unis] pour les rapports de sécurité dans l'aviation, renforcerait grandement la capacité à veiller au bon respect et à l'efficacité des futurs efforts d'amélioration du temps de travail.

Gagner en flexibilité en termes de mise en œuvre et d’application. Le comité de l’ACGME en charge de l’innovation est en quête d'une solution permettant de modifier le processus d'accréditation pour passer d'une approche émoussée et rigide d'approbation/désapprobation, dans laquelle la mise en œuvre des normes passe systématiquement par la menace d’un retrait de l’accréditation (une mesure qui n'a que peu de chances d'être appliquée régulièrement), à une procédure plus flexible offrant des récompenses graduelles aux programmes atteignant l'excellence sur divers plans. Qu’ils soient le fait de l’ACGME ou d’autres organismes de réglementation, les efforts de ce type visant à accroître la flexibilité en termes de méthodes de mise en œuvre sont primordiaux et devraient être accélérés.

Reconnaître l’importance de la supervision et de l’intensité du travail. Les rapports de la Bell Commission sur les lois Libby Zion ont souligné le caractère essentiel de la supervision dans l’amélioration de la qualité des soins dont bénéficient les patients suivis par des médecins en formation. Par ailleurs, si le personnel en place n'est pas suffisant, la réduction des heures de travail des internes se traduira par une diminution du nombre de praticiens disponibles dans l’hôpital à tout moment de la journée et une surcharge de travail pour les internes de garde, bien que moins de patients leur aient été assignés. En cas de supervision inadaptée ou de manque de personnel de soutien et d'assistants, les internes consciencieux chercheront à travailler plus en moins de temps. Il sera fondamental d’admettre l'importance de ces deux éléments, de concevoir des planifications de personnel et des modèles de supervision adaptés, en tenant compte de ces questions, et de reconnaître l’effet de ces différents systèmes sur les médecins traitants et leurs collègues afin d’optimiser la capacité des planifications des heures de garde proposées à conduire à de meilleures issues pour les patients.

Aligner les mesures incitatives de paiement sur les objectifs souhaités. En 2007, Medicare a dépensé près de 2,8 milliards de dollars en formation médicale directe et 5,7 milliards de dollars en formation médicale indirecte, soit environ 100 000 dollars par interne aux États-Unis.¹⁵ Malgré cela, les normes ACGME relatives aux heures de garde ont été considérées comme une obligation non financée par les hôpitaux universitaires. La formulation de réformes adaptées des heures de garde en passant par la réduction de la charge de travail des internes et l'assignation d'une partie de leurs tâches à d'autres praticiens nécessite des ressources. Il convient de prévoir un soutien financier adéquat. En outre, la norme optimale en termes d'heures de garde inclurait des mesures financières incitatives pour les payeurs qui participeraient au financement et au maintien de ces normes ou des objectifs en rapport, dans le cadre du paiement des performances. Le fait de lier une partie du remboursement actuel de la formation médicale directe et indirecte aux performances en termes de résultats cliniques et pédagogiques ou à des mesures telles que la sécurité des internes et le respect des normes relatives aux heures de garde pourrait bien entraîner un changement et encourager des innovations significatives dans les programmes d'internes et les systèmes de santé, à l'échelle nationale. Un système de bonus/malus utilisant les fonds existants pourrait être créé pour récompenser les programmes ayant appliqué ces mesures efficacement. Contrairement à une disposition réglementaire, une approche reposant sur des mesures incitatives promouvrait également le développement de programmes innovants visant à identifier des moyens de surpasser les normes actuelles et à ne pas se borner à tenter de respecter les normes de performances existantes.

CONCLUSION
La sécurité dans les hôpitaux universitaires peut être améliorée en modifiant les heures de travail des internes. Comme en 2003, le comité de l'Institute of Medicine, l'ACGME et d’autres subissent de plus en plus de pressions pour aller de l'avant. Une barrière majeure à l’adoption de décisions éclairées réside dans l’insuffisance des données probantes concernant l'efficacité et le rapport coût-efficacité des différentes alternatives. Cependant, l’absence de données concluantes quant à la solution optimale ne devrait pas freiner davantage les efforts de réforme car les dangers du statu quo sont à présent visibles. En gardant les huit principes décrits ci-dessus à l’esprit, il est possible, même en l’absence de données parfaites, de faire avancer la réglementation des heures de gardes en adoptant des mesures qui s'avéreront sans doute plus bénéfiques que nocives pour les patients.

Informations sur les auteurs
Correspondance : Kevin G. Volpp, MD, PhD, University of Pennsylvania School of Medicine et Wharton School, 1232 Blockley Hall, 423 Guardian Dr, Philadelphia, PA 19104-6021, États-Unis (volpp70{at}wharton.upenn.edu).

Déclarations de conflits d’intérêts : le Dr Landrigan est un salarié du Brigham and Women’s Hospital et du Children’s Hospital de Boston, qui emploient tous deux des internes et des résidents. Il a occupé le poste de consultant rémunéré auprès du District Health Boards de Nouvelle-Zélande, afin de formuler des recommandations concernant l’amélioration de la planification et des conditions de travail des jeunes médecins en Nouvelle-Zélande, auprès de l’Institute of Healthcare Improvement en vue de développer le plan d'une étude épidémiologique nationale sur la sécurité des patients, et auprès de Vital issues in Medicine, en vue de créer une formation sur les troubles liés au travail de garde à l'attention des médecins ; ces travaux ont bénéficié d'une subvention versée par Cephalon Inc à Vital Issues in Medicine. En outre, le Dr Landrigan a reçu des compensations financières, des honoraires et des frais de déplacement de plusieurs organismes professionnels et académiques pour ses interventions sur la privation de sommeil, les performances des internes et la sécurité. Le Dr Volpp travaille pour la Veterans Administration et l'Université de Pennsylvanie, qui emploient toutes deux des internes et des résidents.

Financement/soutien : ces travaux ont été financés par les subventions VA HSR&D IIR 04.202.1 (de la Veterans Administration), R01 HL082637 (du National Heart, Lung and Blood Institute) et U18 HS 15906 (de l’Agency for Healthcare Research and Quality ).

Rôle des promoteurs : les promoteurs n’ont joué aucun rôle dans la préparation, la révision ou l’approbation du manuscrit.

Affiliations des auteurs : Center of Health Equity Research and Promotion, Veterans Administration Hospital, Philadelphie, États-Unis, et Department of Medicine, University of Pennsylvania, School of Medicine, Philadelphie, États-Unis (Dr Volpp). Brigham and Women’s Hospital et Harvad Medical School, Boston, Massachusetts, États-Unis (Dr Landrigan).

Voir également page 1146.

BIBLIOGRAPHIE
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