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Vineet M. Arora, MD, MA; Emily Georgitis, MD; Juned Siddique, DrPH; Ben Vekhter, PhD; James N. Woodruff, MD; Holly J. Humphrey, MD; David O. Meltzer, MD, PhD

JAMA. 2008;300(10):1146-1153

RÉSUMÉ
Contexte Des restrictions complémentaires concernant les heures de garde des résidents sont prises en considération, et il est important de comprendre l'association existant entre la charge de travail, la perte de sommeil, la durée du service, et le temps de formation des internes de garde en médecine.

Objectif Evaluer si une charge accrue de travail des internes de garde telle que mesurée par le nombre de nouvelles admissions pendant la garde et le nombre de patients précédemment admis restant dans le service, est associée à des réductions du sommeil pendant la garde, à une plus grande durée totale du service et à une probabilité inférieure de participation aux activités de formation.

Schéma, environnement et participants Il s’agit d’une étude prospective de cohorte menée sur des internes en médecine dans un seul centre médical universitaire des USA du 1er juillet 2003 au 24 juin 2005. Sur les 81 internes, 56 ont participé (69%), pendant un total de 165 mois en hôpital de médecine générale en interne ayant pour résultat 1100 gardes de nuit.

Principaux critères de jugement La durée du sommeil pendant la garde, estimée par actigraphie avec montre-bracelet, la durée totale du service, mesurée à partir des notations de journaux du téléavertisseur ; et la participation aux activités de formation (cours didactiques ou enseignement au chevet du patient), mesurées par méthode de prélèvement d’expérience au moyen d'une aide numérique personnelle.

Résultats La durée moyenne de sommeil (DS) pendant les garde était de 2,8 (1,5) heures et la durée moyenne du poste (DS) était de 29,9 (1,7) heures. Les internes ont rapporté consacrer 11% de leur temps à des activités éducatives Au début de l’année universitaire (juillet à octobre), chaque nouvelle admission pendant la garde a été associée à moins de sommeil (- 10,5 minutes [intervalle de confiance(CI) de 95%, -16,8 à –4,2 minutes,] ] ; P_0,001) et une plus longue durée de service (13,2 minutes [IC 95%, 3,2-23,3 minutes] ; P=0,01). Un nombre plus élevé de patients précédemment admis restant dans le service a été associé à des chances inférieures de participation aux activités éducatives (rapport de chance 0,82 [IC 95%, 0.70-0.96] ; P=0,01]. Les nuits de garde pendant la semaine et en début d’année universitaire ont été associées à plus grande perte de sommeil et des plus longues durées de service.

Conclusion Dans cette population d'étude, la charge de travail accrue lors des gardes a été associée à davantage de perte de sommeil, une plus longue durée de décalage et à une probabilité inférieure de participation aux activités éducatives.

En 2003, le conseil d'accréditation pour l’enseignement des études médicales (ACGME) a limité les heures d’astreinte sur place afin d'essayer de réduire la fatigue de la garde et la probabilité d’erreurs liées à la fatigue pouvant nuire à des patients. ¹ Cependant, les critiques affirment que même en réduisant les heures de garde, les résidents continuent de subir une privation de sommeil aigüe et chronique, menaçant la sécurité du patient. ²

Des études confirment l'association entre de plus longues heures de travail et des dommages liés à la fatigue des résidents. ^3,4 Cette preuve a mené des experts du sommeil à préconiser de nouvelles réductions des heures de garde pour les résidents aux USA, notant que les horaires de travail en Europe des médecins en formation sera réduite de 56 heures par semaine à 48 heures par semaine en 2009. ⁵ L'institut du comité de médecine a été chargé des stratégies à recommander pendant les heures du travail de garde aux USA en vue d’optimiser la sécurité du patient et la formation des résidents. ⁶

Une telle limitation des heures de garde étant discutée, il est important de prendre en compte les possibles conséquences fortuites d’une telle action. ⁷ Plusieurs études ont déjà exploré des effets fortuits possibles sur la formation des résidents, la capacité de travail, et les résultats sur les patients dans le cadre des limites actuelles des heures de garde. ^8-12 Nous avons pourtant consacré peu d'attention aux risques liés à l'intensification du travail. ¹³ D’autres limitations concernant les heures de garde sans la moindre tentative d’aborder l'intensification du travail peuvent induire les résidents à effectuer la même quantité de travail en un temps plus court, ce, qui pourrait affecter le bien-être des résidents et la sécurité du patient. ¹⁴ Les résidents dont on attend des heures réduites de travail tout en fournissant des soins pour le même nombre de patients dans un décalage prolongé traditionnel peuvent devenir si occupés qu’ils omettent les soins nécessaires aux patients, manquent des cours de formation, dorment moins pendant la nuit durant leur garde et partent du service au-delà de la limite horaire. Il peut exister une association entre la charge de travail accrue pour le résident (définie par le nombre de patients admis le jour de garde) et un plus grand risque de mortalité chez les patients. ¹⁵ Ces rapports peuvent être particulièrement importants pour des internes de médecine interne dans un modèle classique de décalage prolongé, dont la charge de travail maximale en garde est demeurée constante à l’ACGME au cap de 5 nouvelles admissions de patients dans un délai de 24 heures. ¹⁶

Nous avons donc étudié si la charge de travail de garde des internes en médecine interne a été associée au sommeil en garde, à la durée du décalage, et à la probabilité de participation aux activités de formation. ¹⁶ Nous avons présumé que la charge de travail en période de garde, telle que mesurée par les nombres d'admissions de patients et de patients restants dans le service, serait associée à une réduction du sommeil, à une plus grande durée de décalage, et à une probabilité moins grande de participation aux activités de formation.

METHODES
Conception de l’étude

Des données pour cette étude ont été rassemblées à partir d’une cohorte de médecine interne en rotation dans le service de médecine générale de l’hôpital de l’Université de Chicago du 1er juillet 2003 au 24 juin 2005. Les internes ont effectué leur service sur la rotation d'un mois en hôpital de médecine générale 3 ou 4 fois par an. Les équipes de médecine générale se composant d’1 médecin présent, 1 résident, et 2 internes ayant pris la nuit de garde, admettant de nouveaux patients une nuit sur 4. ¹⁷ Les internes ont appris à se conformer aux restrictions d'heures de garde ACGME.

Au début de chaque rotation, les internes ont reçu pour instruction de quitter l'hôpital 30 heures après avoir commencé leur garde (soit 1 heure de l’après –midi ou 2 heures de l’après-midi du jour de poste de garde selon l'heure de début), selon le moment où ils ont commencé leur service. Pendant leur poste de 30 heures, les internes avaient la responsabilité d'interroger et d’examiner les patients nouvellement admis, d’établir les historiques d'admission, d’écrire les bulletins d'admission, de suivre les résultats laboratoires d’admission, d’établir une synthèse et de rapporter les mises à jour intérimaires au résident superviseur.

Au cours de la période d'étude, les internes de garde ont admis de nouveaux patients jusqu'au maximum admis par l’ACGME soit 5 nouveaux patients au cours d'une période de 24 heures. Plus de 90% des patients admis se sont présentés au service des urgences Les résidant de garde étaient responsables d’évaluer si un patient était approprié pour un service donné et assignaient les patients aux internes en médecine générale de façon alternative. Si un patient nécessitait une admission en unité de soins intensifs, les internes en médecine générale n’apportaient pas de soins au patient. Les internes se chargeaient des soins pour les patients admis en salle, même si le patient était toujours dans le service des urgences. Après minuit ou quand l’objectif avait été atteint (n’importe celui qui soit venu en premier), des patients étaient admis par des résidants d’équipe de nuit et reportés pour l'équipe de garde du jour suivant.

Les internes de garde donnaient également des soins aux patients des internes ayant quitté l’hôpital. Entre minuit et 7 heures du matin, les internes de garde avaient le choix de transférer leurs téléavertisseurs à une équipe de nuit de résidents de sorte qu'ils puissent terminer leur travail restant et bénéficier d’un sommeil ininterrompu. Sur 94% des nuits de garde, les internes gardaient leur bipeur allumé afin de pouvoir être contactés au sujet de leurs patients, mais ont transféré les bipeurs co-internes au résidants de l’équipe de nuit, ils n'ont donc pas reçu d’appels croisés. Puisque le centre médical bénéficie de techniciens pour exécuter les phlébotomies, les traitements respiratoires, la radiologie, et l'électrocardiographie 24 heures sur 24, ainsi qu'une pharmacie de 24 heures, les internes n’ont pas pour habitude d’assurer ces services.

Le comité d'examen institutionnel biologique de la Division des Sciences biologiques de l’Université de Chicago (University of Chicago Biological Sciences Division institutional) a approuvé cette étude. Les participants ont fourni leur consentement éclairé écrit, n'ont pas reçu d’incitation à participer, et n’avaient pas connaissance de l'hypothèse à propos de cette analyse secondaire.

Recueil des données

Les données sur le sommeil ont été obtenues utilisant les moniteurs d'activité (Mini-Mitter, Bend, Oregon) en montre-bracelet (Actiwatch), une alternative validée à la polysomnographie pour la détection du sommeil et l’estimation de la durée de sommeil. ^18,19 Les internes ont reçu pour instruction de porter des actigraphes en montre-bracelet 24 h/24 pour la durée de leur mois de médecine générale. ^20,21 Les données de la montre ont été téléchargés chaque semaine lors d’une conférence d'internes dans un logiciel de marquage actigraphique du sommeil (logiciel Actiware version 5.0, Mini-Mitter), permettant des calculs de temps de sommeil total en minutes (longueur d’époque =1 minute; milieu de seuil). ²²

Des programmes de garde interne ont été employés afin de marquer les temps de sommeil correspondant aux périodes de la nuit de garde.

A partir des carnets de bord de l'hôpital, la durée totale de la période de travail a été calculée comme étant la différence en minutes entre le temps indiqué sur leur télé-avertisseurs les jours de garde et le temps où les internes n'ont pas utilisé leur téléavertisseurs (le tout envoyé à un médecin superviseur) le jour de la visite.

Afin de reconnaître le grand nombre de périodes de travail s’étant achevées peu de temps après 30 heures, une période de travail a été considérée conforme si elle finissait avant 30,5 heures. Des variables de charge de travail ont été élaborées en utilisant des données venant du Projet des Hospitaliers (Hospitalist Project ), une grande étude continue menée sur les patients hospitalisés à l'Université de Chicago. ²³ Des diagrammes des patients ont été extraits, pour les noms des internes, des résidents et des médecins traitants les soins du patient et le jour d'admission. Après révision supervisée de 20 diagrammes, les assistants de recherche ont extrait les données indépendamment. Afin de vérifier l’exactitude des données, celles qui étaient extraites étaient comparées à un barème maître des internes et à leur jour d’admission. Des anomalies se sont produites si les internes commutaient les jours de garde, si un interne changeait son nom (par exemple : mariage) pendant l'année, ou des noms d'internes ont été mal épelés pendant l'abstraction des données. Toutes les anomalies ont été rectifiées avant l’analyse. Utilisant le tableau d’appel et le nom d'interne, les nombres de patients admis pour chaque interne lors de son jour de garde ont été calculés. En outre, le nombre de patients précédemment admis restant pour chaque interne lors de son jour de garde a également été calculé.

Dans le but d’évaluer le rapport entre les variables de charge de travail et de formation des internes, les données obtenues dans l’étude de mouvement de temps des activités des gardes d'interne ont été employées avec la méthode d’échantillonnage d'expérience ²⁴ entre Octobre 2003 et Juin 2004. Les internes en garde portaient des Pocket-PC (iPAQ 3950 de Compaq, Palo Alto, Californie) programmés pour fournir une alerte aléatoire à chaque intervalle de deux heures entre 8 heures du matin et minuit. Les alertes venant des Pocket-PC demandaient aux internes de rapporter leur activité courante en utilisant un schéma précédemment décrit : soin direct du patient (par exemple, noter un historique, exécuter un examen médical), soin indirect du patient (par exemple, établissement de diagrammes, tests de contrôle, recherche de résultats de laboratoire), formation (enseignement didactique ou de chevet), services auxiliaires (par exemple, phlébotomie, transport), ou activités personnelles (par exemple, manger, avoir une vie sociale). ²⁵ Les réponses ont été stockées sur une carte mémoire qui était téléchargée en fin de chaque mois. Tous les internes ont reçu une orientation de 20 minutes concernant la façon dont employer la méthode de recueil des données sur le Pocket-PC et les descriptions des catégories pour coder leur activité.

Analyse de données

Des statistiques descriptives ont été utilisées dans le but de dresser un récapitulatif sur le sommeil en période de garde, les variables de charge de travail (admissions le jour de garde, patients restant lors du jour de garde), la durée du poste de garde en minutes, et la répartition des activités de la méthode d’échantillonnage. Les effets aléatoires multivariables de régression linéaire, contrôlant le groupage des internes et ajustant les tendances temporelles (période et jour de la semaine) et le nombre de gardes en poste prolongés que les internes avaient pris pendant la période mensuelle de rotation, ont été employés pour évaluer le rapport existant entre les variables de charge de travail (admissions les jours de garde, patients restants le jour de la garde) sur le sommeil pendant la garde, estimé en minutes.

L'année universitaire a été regroupée en 3 périodes de 4 mois chacune. La première allait de Juillet à Octobre, celle du milieu de Novembre à Février, et la dernière de Mars à Juin. Afin d’expliquer l'effet différentiel de la charge de travail par périodes, des termes d'interaction ont été construits pour correspondre à la charge de travail due aux admissions additionnelles et aux patients restants par période universitaire. Les groupes de référence étaient le Mercredi pour le jour de la semaine et le début de l’année (mois de Juillet à Octobre) pour les indicateurs de période et les interactions entre période et charge de travail. Un modèle similaire a été employé pour établir l'association entre la charge de travail et la durée de poste en minutes. Pour obtenir l’effet global de la charge de travail pour chaque période universitaire, une combinaison linéaire du coefficient de période universitaire et le coefficient d'interaction de la période de charge de travail ont été examinés et rapportés. La régression logistique à effets aléatoires multivariables, s'ajustant aux tendances de temps et regroupant les internes, a été exécutée pour vérifier une association entre les variables de charge de travail et la probabilité d'un service posté conforme. La probabilité des tests des rapports et les diagnostics de régression ont été réalisés sur les modèles pour déterminer la structure correcte de covariance, pour s'assurer si des prétentions distributionnelles étaient satisfaites, et pour examiner la qualité d'ajustement. ²⁶ Les tests statistiques étaient effectués en utilisant le logiciel Intercooled Stata version 10.0 (StataCorp, College Station, Texas).

En plus des analyses d'effets aléatoires utilisant seulement des données observées, les données absentes étaient poly-imputées avec 5 valeurs imputées pour chaque valeur absente. ²⁷ Le manque de sommeil en période de garde (232 de 1100 observations manquantes [21%]) et les données de durée de service posté (150 de 1100 observations manquantes [14%]) ont été conjointement imputées en utilisant un modèle d’imputation multivariable normal bayésien de version 9.1 de SAS (SAS Institute Inc, Cary, Caroline du Nord). ²⁸ Puisqu'il n’y avait pas d’importantes différences entre les analyses observées et imputées en termes de grandeur et d'importance d’estimation des paramètres, les résultats des analyses d'effets aléatoires pour le sommeil et la durée de service posté sont rapportés.

Pour expliquer la réponse polychotomique pour les données d'activité de la méthode d’échantillonnage, un modèle de régression logistique polynôme avec des effets aléatoires a été adapté suivant le procédé PROC NLMIXED (SAS Institute Inc.) afin d'assurer l'association entre les variables de charge de travail et la chance relative de rapporter la participation à une activité (éducation, soin direct au patient, activité personnelle, ou service auxiliaire) contre le soin indirect apporté au patient (activité le plus généralement rapportée) avec une importance statistique définie comme P<0,05. ²⁹

RESULTATS
Parmi les 81 internes, 56 ont donné leur accord pour participer à cette étude (69%), pour un total de 165 mois-patients hospitalisés en médecine générale représentant 1100 nuits de garde (TABLEAU 1). Pendant ces nuits de garde, les internes ont fourni des soins à 6457 patients (2732 nouvelles admissions), ce qui représentait 54% de tous les patients hospitalisés en école de médecine générale en soins pendant les jours de garde. La durée moyenne de séjour (DS) des patients pendant cette période était de 5,2 (7,4) jours. Soixante treize pourcent de femmes (n=29) et 58 % d’hommes (n=27) ont participé à cette étude; il n’y avait aucune différence portant sur le sexe entre les participants et les non participants (chi ² 1=1,96; P=0,16); il n’y avait aucune différence d’âge entre les participants et les non participants (moyenne [SD], 27.7 [2.3] années des participants vs 27.4 [1.6] années des non participants; P=0,61). La participation des internes était plus grande en première année et début d’année universitaire (Tableau 1). Les données sur le sommeil ont été obtenues en utilisant la montre-bracelet à actigraphie pour 868 des 1100 nuits de garde (79%). Les internes avaient moins de chances d’utiliser la montre les samedis soirs (64% contre 84% toutes les autres nuits, P<0,001), à la fin de l'année universitaire (71% contre 83% pendant les autres périodes, P<0,001), et en deuxième année (72% contre 85% de nuits pendant la première année, P<0,001), ayant pour résultat moins de nuits sondées au cours de ces périodes. Il n’y avait pas d’importante différence dans la charge de travail (admissions ou patients déjà admis) entre les nuits de garde pour lesquelles les données du sommeil étaient présentes ou manquantes. La durée du service était disponible pour 950 sur 1100 nuits (86%) ; la disponibilité ne s'est pas corrélée avec la période scolaire, le jour, ou la charge de travail.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1. Répartition des nuits de garde

Les admissions en garde par interne allaient de 0 à maximum 5. Le nombre moyen de nouveaux patients admis en garde par interne était de 3, avec 29% admettant 2 patients et 30% en admettant 3.

Le nombre moyen (palette de l’interquartile) de patients par interne étant hospitalisés depuis les nuits de garde précédentes était de 3 (2 à 4). Tout (palette de l’interquartile) le recensement moyen par nuit de garde était de 6 patients (4 à 7). La durée moyenne (SD) de sommeil par garde était de 2,8 (1,5) heures. La durée moyenne (SD) du service était de 29,9 (1,7) heures. Approximativement 30% des postes ont été considérés non conformes (>30,5 heures). Il y avait plus de services non-conformes lors de la première année après les restrictions d’heures de service, mais ces dernières n'étaient pas statistiquement importantes (35,5% contre 29% en deuxième année ; P=0,07).

L'analyse multivariable a démontré que chaque nouvelle admission en garde en début d’année universitaire a été associée à moins de sommeil (- 10,5 minutes [intervalle de confiance de 95% {CI}, -16,8 à –4,2 minutes; P_0,001) (TABLEAU 2). Le rapport entre les admissions en garde et le sommeil pendant la garde était plus faible plus tard dans l’année universitaire, si bien que des admissions tardives dans l’année n'ont pas été associées à une perte de sommeil en garde (- 1,9 minute [IC 95%, -9,7 à 5,8] ; P=0,63). Le nombre de patients restant les jours de garde n'a eu aucun rapport avec le sommeil pendant la garde indépendamment de la période. Après contrôle de la charge de travail, il y avait d’importantes associations entre la période et le jour de la semaine avec le sommeil pendant la garde. Si l’on compare avec le début de l'année universitaire, les internes ont eu en garde un sommeil essentiellement plus long tandis que l'année universitaire avançait (milieu d’année, 30,3 minutes [IC 95%, 17,4-43,2 minutes], P<0,001 ; fin d’année, 63,9 minutes [IC 95%, 51,0-76,8 minutes], P<0,001). Après ajustement sur la charge de travail des variables, les nuits de garde le week-end (samedi et dimanche) ont été caractérisées par sensiblement moins de perte de sommeil. Pour chaque service ultérieur de garde prolongée qu’un interne avait pendant la rotation, le sommeil pendant la garde s’est accru d’approximativement 4 minutes.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2. Associations avec le sommeil pendant la garde et la durée du service a

En utilisant des modèles multivariables semblables, on a également observé une association importante entre la charge de travail pour les admissions et la durée du service. Pour chaque nouvelle admission en garde en début d’année universitaire, la durée de service s’est accrue de 13.2 minutes (IC 95%, 3.2-23.3 minutes [P=0.01] ; Tableau 2). Il n'y avait aucune association entre le nombre d'admissions et la durée du service au milieu de l'année universitaire, mais en fin d’année universitaire les admissions en garde ont été de nouveau associées à la durée accrue du service (15,5 minutes [IC 95%, 4,5-26,6 minutes] ; P=0,006). En comparaison, le nombre de patients restants a été sensiblement associé à la durée du service uniquement en milieu d'année universitaire (13,3 minutes [IC 95%, 4,3-22,3 minutes]; P=0,004).

Après ajustement sur la charge de travail, la durée du service était plus courte pendant que l'année universitaire avançait (comparé au début d’année : milieu d’année, -23,0 minutes [IC 95% -43,2 à –2,8 minutes], P=0,03 ; fin d’année, -45,8 minutes [IC 95% -65.5 à -26.2 minutes], P<0.001). On a observé un important effet du jour de la semaine, avec les services les plus courts survenant les nuits de garde du vendredi et du samedi. La durée du service a diminué approximativement de 13 minutes pour chaque nuit de garde supplémentaire qu'un interne a prise lors d’une rotation particulière mensuelle.

Pour un interne hypothétique avec une moyenne de 3 patients restants le jour de garde, le sommeil pendant la garde durerait à peine plus de 2 heures et la durée du service serait plus longue (30,6 heures), si un interne admettait 5 nouveaux patients en début d’année universitaire (TABLEAU 3). En revanche, la même charge de travail en fin d’année universitaire serait associée à approximativement 3 heures de sommeil pendant la garde et à une durée de poste de 29,9 heures. Les chances de service conforme ont diminué approximativement de 28% pour chaque patient restant dans le service en début d’année universitaire (rapport de chance [OR], 0,72 [IC 95%, 0,59-0,90] ; P=0,003). Les chances de service conforme se sont accrues tandis que l’année universitaire avançait (comparé au début d’année : milieu d’année, OR, 1,71 [IC 95%, 1,06-2,75], P=0,03 ; fin d’année, OR, 1,97 [IC 95%, 1,27-3,07], P=0,003).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3. Durée estimée du sommeil en garde et durée de la garde pour un interne hypothétique ayant trois patients restants en service a

D'octobre 2003 à juin 2004, 23 internes ont participé à l'expérience de méthode de sondage pendant 283 jours de garde rapportant 1044 observations, ayant représenté 45% de fenêtres de temps possible pour les internes.

Des réponses ont été également distribuées tout au long de la journée. Les taux de réponse n'ont pas varié de manière significative par interne, par mois ou par jour. La formation (définie par des conférences didactiques ou des enseignements au chevet du patient) a représenté 11% des activités rapportées par les internes, avec 90% des réponses totales de formation survenant avant 16 h le jour de garde. L’activité la plus commune rapportée était le soin indirect au patient (41%). Les internes ont également rapporté avoir passé du temps dans les activités suivantes : soin direct au patient (30%), activités personnelles (12%), et services auxiliaires (6%). Dans l’analyse multivariable, il n’y avait pas de lien entre les admissions pendant la garde et la distribution relative des activités rapportées. . Cependant, pour chaque patient restant dans leur service (admis avant le jour de garde), les internes avaient moins de chances de rapporter qu'ils étaient engagés dans des activités de formation (OR, 0,82 [IC 95%, 0,70-0,96] ; P=0,01) ou activités personnelles (OR, 0,77 [IC 95%, 0,66 – 0,89] ; P<0,001) comparé au soin indirect au patient.

COMMENTAIRE
À notre connaissance, il s’agit de la première étude visant à examiner le rapport existant entre la charge de travail des internes, le sommeil, et la durée du service utilisant des mesures quantitatives objectives. Nos résultats suggèrent qu’en début d’année universitaire dans un modèle traditionnel de service de garde prolongée, chaque nouvelle admission en garde est associée à une réduction de la quantité de sommeil pendant la garde et à une augmentation de la durée totale du service. Une augmentation du nombre de patients restants recensés a été associée à une baisse des chances relatives de rapporter une participation aux activités de formation et de plus longues durées de service en hiver. Les nuits de garde pendant la semaine et en début d’année universitaire ont été associées à la plupart des pertes de sommeil et des plus longues durées du service.

Ces résultats ont soulevé des inquiétudes concernant la possibilité de futures restrictions des heures de garde en l’absence de limite adéquate de charge de travail. Les directeurs de programme peuvent chercher des systèmes optimisant les heures du personnel disponible sur place et des ressources pour assurer de façon maximale les soins aux patients hospitalisés tout en conservant la conformité aux heures de garde. ³⁰ Cependant, peu d'attention a été accordée à la charge de travail optimale pour un ensemble donné d'heures de travail effectuées. ³¹ Notre d'étude a mis en évidence l'importance de considérer des réductions des admissions en garde en tant que stratégie allégeant la privation de sommeil et assurant la conformité aux heures de service pour les internes en début d’année universitaire dans un modèle traditionnel de service de garde prolongée. En outre, la baisse du nombre de patients recensés demeurant hospitalisés peut libérer du temps pour participer à des activités formelles de formation, particulièrement celles ayant lieu le matin et le début d'après midi (rapport du matin, conférence du midi), quand les internes peuvent apporter des soins à leurs patients restants. La grande part de soins indirect au patient ayant été rapportés suggère un besoin de réduire le travail administratif lié au soin du patient. Ces approches sont compatibles avec les recommandations récentes de l’Association of Program Directors for Internal Medicine (association dirigeant les programmes de médecine interne) de réduire les admissions par les internes et le plafond de recensement et d’éliminer les tâches administratives telles que les essais de programmation et les prises de rendez-vous, afin d’améliorer l'environnement de formation. ¹⁴ Etant donné la confiance continue envers les résidants pour les soins au patient dans les hôpitaux d’enseignement d'universitaire, la mise en application de ces recommandations exigera probablement des ressources supplémentaires pour redistribuer le travail autrefois effectué par des résidants vers des cliniciens non-résidents. En évaluant la charge de travail optimale et les programmes des résidents, il est également important de considérer l'expérience de l'interne, le jour de la semaine, et les effets saisonniers. Après contrôle de la charge de travail, les durées du service étaient plus courtes les nuits de garde le vendredi et le samedi, ce qui correspond aux internes quittant l'hôpital dès le début du samedi et dimanche matin en raison de l’interruption des opérations courantes dans l’hôpital. En outre, les nuits de garde du samedi et du dimanche ont été associées à une moindre perte de sommeil, ce qui pourrait être du aux patients admis de bonne heure ou reportés de la nuit précédente en raison des modèles d'admission du week-end. Les internes dormaient moins et ont eu de plus longues durées de service au début de l’internat. Les durées de service en milieu d'année universitaire n'ont pas été associées aux admissions en garde, mais plutôt au nombre de patients recensés comme restant hospitalisés le jour de garde. Bien qu’il n’existe pas d’explication claire, il est possible que les internes, pendant cette période correspondant aux mois d’hiver, soient responsables de patients plus malades demandant une attention accrue à partir du jour d’admission. Au total, ces résultats suggèrent l'importance du personnel et des ressources additionnelles pendant les jours de semaine et en début d’année universitaire, quand les internes sont moins efficaces et le plus en proie à la perte de sommeil. Quelques programmes prennent en compte les paliers progressifs ou limites augmentant de façon incrémentielle parallèlement à la progression des internes au cours de l'année universitaire. (Paul Aronowitz, MD, APDIM listserv, 18 mai 2008).

Cette étude, quoique venant d'un seul établissement, peut alimenter une plus grande discussion continue au sujet du meilleur programme que les résidants admettraient et au cours duquel ils apporteraient des soins aux patients dans des heures de garde restreintes. Tandis qu’il existe de multiples arrangements possibles du personnel pour admettre des patients, beaucoup de discussions se concentrent sur le système nocturne traditionnel de « bolus » contre un système de « goutte à goutte ». Le système traditionnel de bolus a été décrit dans cette étude ; les jours sans garde, les internes commencent les soins pour les patients durant leur service et participent à la formation, et partent de temps en temps tôt si leur travail est effectué.

Dans le système du goutte à goutte, 2 à 3 patients sont admis chaque jour par un interne ne restant pas toute la nuit, alors que les internes peuvent être moins fatigués et capables de se conformer aux heures de garde, des jours plus chargés en admissions pouvant mener à un épuisement et nuire à la formation. Dans un système de goutte à goutte, le séjour des patients peut être plus long et ces derniers peuvent pâtir d’une plus mauvaise qualité de soins, probablement due aux roulements accrus. Nous ne savons toujours pas clairement quel système est le meilleur pour la formation des résidents ou la sécurité des patients. Une certaine proportion de services n’était pas considérée conforme aux heures de garde ACGME. L'étude a eu lieu juste après l'exécution des heures de service, quand les programmes expérimentaient la façon se conformer aux restrictions d’heures de service. La conformité a été rapportée comme infra-optimale dans une étude nationale menée sur les résidants. ³⁴ Depuis ce moment, les programmes ont probablement institué des interventions visant à améliorer la conformité. Par exemple, notre programme a commencé un service d’équipe de jour afin d’aider les internes à terminer leur travail post garde et de partir quand il est temps. De tels changements peuvent en partie expliquer l’augmentation des taux de conformité avec les heures de garde rapportées par l’ACGME. ³⁵

Cette étude comporte plusieurs limites. Elle a été menée en un seul programme de résidence dans 1 établissement, limitant la possibilité de généralisation. Nos résultats sont les plus appropriés pour les programmes employant un système de bolus pour des admissions de patients et un modèle traditionnel de service de garde prolongée. Tandis que l'intensification du travail peut encore être un problème dans un système modifié de bolus, utilisant un service de garde tournant de 16 heures, le risque de perte de sommeil est sensiblement inférieur en comparaison avec le modèle traditionnel de bolus avec des postes supérieurs à 24H. ³⁶

Les données de manque de sommeil et de durée du service peuvent avoir entraîné un biais systématique. Toutefois, il n’y avait pas de différence de charge de travail concernant les nuits pour lesquelles les données de sommeil ou de durée du service étaient manquantes si l’on compare à la situation actuelle. Les analyses effectuées après l’enregistrement des données manquantes à eu des résultats similaires. Concernant l’analyse d’activité des internes, le taux de réponse de la méthode de sondage d’expérience semble faible avec les méthodes conventionnelles d’étude, mais la contrainte des participants rend la réponse assez typique des études de méthode de sondage d'expérience. ²⁴ Les données semblent manquer aléatoirement parce que des réponses sont distribuées tout au long de la journée, et il n'y avait aucune différence dans les taux de réponse par interne, mois, ou jour. Il est possible qu'il y ait des différences systématiques dans les activités exécutées pendant des périodes des données absentes versus celles exécutées pour lesquelles il existe des données observées, menant à une évaluation biaisée de cette catégorie Nous n’avons pas d’informations sur les activités nocturnes. Il est quelque peu rassurant d’observer que les précédentes études d’observation directes menées sur les internes de garde en médecine ont également rapporté des proportions de temps de formation et de soin indirect du patient similaires.^37,38

Les journaux du téléavertisseur peuvent ne pas refléter précisément les heures de travail effectuées par les résidents. Les internes peuvent avoir oublié de pointer leurs téléavertisseurs, aboutissant ainsi à une surestimation de leurs heures de travail effectuées. Cependant, dans ce cas un interne continuerait d’être bipé, ce qui servirait rapidement de rappel pour expédier le bipeur. Les internes peuvent avoir pointé leurs bipeurs mais être restés à l’hôpital pour finir leur travail, menant à une sous-estimation des heures de travail effectuées. Les dossiers des patients ont pu avoir rendu inexactement le nom de l’interne, en particulier lorsque les services du personnel sur place ont commuté. Cela aurait uniquement affecté l’estimation des patients restant en garde. Afin de minimiser cette erreur, nous avons effectué des vérifications de précision en utilisant les programmes des internes.

Nous n’avons pas examiné tout le sommeil hebdomadaire ni expliqué la privation chronique de sommeil partiel. L’acuité et le timing de l’admission des patients n’ont pas été examinés, mais peuvent avoir affecté les heures de travail effectuées et les minutes passées à dormir. Puisqu’il s’agissait d’une analyse secondaire non planifiée de données initialement collectées pour une autre étude, notre étude est limitée par la conception observationnelle, la taille des échantillons et les types de données disponibles pour cette analyse. Par exemple nous n’avons pas pu examiner les associations existant entre la charge de travail et les résultats des patients en raison de limitations de puissance.

Malgré ces limitations, nos résultats suggèrent que la recherche est nécessaire pour comprendre les effets de la charge de travail sur les résultats cliniques, particulièrement dans les systèmes des plus petits services dans lesquels la perte de sommeil constitue une moins grande inquiétude. Il y a un manque d’études pour explorer ce secteur et un intérêt intensifié à optimiser les programmes des résidents pour améliorer la santé des résidents et la sécurité des patients. Ces résultats peuvent aider à nous informer des changements de programme et des politiques conçues pour réduire la privation de sommeil des résidents et améliorer la conformité des heures de garde.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Vineet M. Arora, MD, MA, 5841 S Maryland Ave, MC 2007, AMB B217, Chicago, IL 60637 (varora{at}medicine.bsd.uchicago.edu).

Contributions d’auteur : le Dr. Arora a eu un plein accès à toutes les données de l'étude et prend la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Concept d’étude et conception: Arora, Woodruff, Humphrey, Meltzer.

Acquisition des données: Arora, Georgitis, Vekhter, Meltzer.

Analyse et interpretation des données: Arora, Georgitis, Siddique, Humphrey, Meltzer.

Rédaction du manuscrit: Arora, Georgitis, Siddique, Humphrey.

Révision critique du manuscrit pour le contenu intellectuel important: Arora, Georgitis, Siddique, Vekhter, Woodruff, Humphrey, Meltzer.

Analyse statistique: Arora, Georgitis, Siddique, Vekhter.

Obtained funding: Arora, Woodruff, Humphrey, Meltzer.

Soutien Administratif, technique, ou matériel: Arora, Georgitis, Vekhter, Woodruff, Humphrey, Meltzer.

Study supervision: Arora, Humphrey, Meltzer.

Liens financiers: le Dr Arora a rapporté avoir reçu des honoraires des associations suivantes : Association of Program Directors of Internal Medicine, the Association of American Medical Colleges, the American College of Physicians, the Society of Hospital Medicine, and the American Board of Internal Medicine; grant funding from the Hartford Geriatrics Health Outcomes Research Scholars Award and the Agency for Healthcare Research and Quality (grant 1P20 HS017119); et ayant fourni un témoignage au Institute of Medicine Committee on Optimizing Graduate Medical Trainee Hours and Work Schedules to Improve Patient Safety. Le Dr Georgitis a rapporté avoir reçu un financement de Calvin Fentress Award de la Pritzker School of Medicine. Drs Arora, Woodruff, et Humphrey sont membres de l’Association of Program Directors of Internal Medicine. Dr Humphrey a rapporté avoir reçu des honoraires de l’ American Board of Internal Medicine Et avoir présidé l’Association of Program Directors of Internal Medicine. Le Dr Meltzer a rapporté avoir reçu des honoraires de la Society of Hospital Medicine and the American College of Physicians. Drs Arora, Siddique, et Meltzer ont rapporté avoir reçu un soutien financier du National Institute for General Medical Sciences (grant R01 GM075292-01; Effectiveness of TEACH Research). Drs Arora, Siddique, Vekhter, et Meltzer sonta ctuellement soutenus par Agency for Healthcare Research and Quality grant 1U18HS016967-01.

Soutien financier: Cette étude a été financée par le Department of Medicine, Pritzker School of Medicine, University of Chicago.

Role du sponsor: la source de financement ne jouait aucun rôle dans la conception et la direction de l’étude. ; collection, gestion, analyse, et interpretation des données et préparation, revue, ou accord du manuscrit.

Autres contributions: Nous remercions Vivian Chang, MD (University of Chicago Pediatrics Residency), Carrie Dunphy, MD (Brigham and Women’s Anesthesiology Residency), Fawaz Ahmad, MS (University of Arkansas School of Medicine), et Korry Schwanz, BA (University of Chicago Department of Medicine) pour leur assistance aux recherches; Joyce Keldsen, Paging Services at University of Chicago Hospitals, Pour son soutien et assistance pour obtenir les informations des bipeurs; Eve Van Cauter, PhD, Kristen Knutson, PhD, et Armand Ryden, MD, du Sleep and Chronobiology Lab at the University of Chicago pour le support technique; et Kimberly Alvarez, BA, Meryl Prochaska, BA, et Michael D’Arcy, BA, de l’University of Chicago pour son assistance dans l’élaboration et la préparation du manuscrit. Toutes les personnes présentes dans cette liste on été payées pour leur travail au moyen d’une combinaison de subventions et d’honoraires perçus en tant qu’employés de l’université.

Affiliations des auteurs: Départements de médecine (Drs Arora, Georgitis, Vekhter, Woodruff, Humphrey, et Meltzer), études sur la santé (Dr Siddique), études de politique économique et publique (Dr Meltzer), Pritzker School of Medicine (Drs Arora et Humphrey), University of Chicago, Chicago, Illinois

Voir aussi p 1197.

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