Cet Article  • Résumé  • PDF  • Version anglaise  • Sauvegarder dans Citation Manager  • Permissions  Contenu en rapport  • Article en rapport  • Articles similaires dans ce journal

Un essai contrôlé randomisé

Steven R. Counsell, MD; Christopher M. Callahan, MD; Daniel O. Clark, PhD; Wanzhu Tu, PhD; Amna B. Buttar, MD, MS; Timothy E. Stump, MS; Gretchen D. Ricketts, BSW

RÉSUMÉ
Contexte Les personnes âgées à revenus modestes souffrent fréquemment de multiples affections médicales chroniques pour lesquelles elles ne reçoivent pas les traitements recommandés.

Objectifs Tester l'efficacité d'un modèle de gestion des traitements gériatriques visant à améliorer la qualité des soins primaires prodigués aux personnes âgées à revenus modestes.

Schéma, environnement et participants Un essai clinique contrôlé chez 951 adultes âgés de 65 ans et plus dont le revenu annuel atteint moins de 200 % du niveau fédéral de pauvreté. Les médecins traitant ces patients dans des centres publics de santé ont, de janvier 2002 à août 2004, été répartis de manière aléatoire entre un groupe d'intervention (474 patients) et un groupe des soins habituels (477 patients).

Intervention Dans le groupe d'intervention, les patients ont reçu deux ans de soins à domicile prodigués par un infirmier diplômé et un travailleur social qui ont collaboré avec le médecin généraliste et une équipe interdisciplinaire de soins gériatriques. Les intervenants se sont référés à 12 protocoles de traitements conçus pour les conditions gériatriques habituelles.

Principaux critères de jugement Les échelles et évaluations médicales spécifiées dans le SF-36 (questionnaire à 36 éléments), les activités instrumentales et de base de la vie quotidienne (AVQ), les visites aux services des urgences (SU) sans hospitalisation et les hospitalisations.

Résultats L'analyse à 24 mois en intention de traiter a révélé, chez les patients du groupe d'intervention, des améliorations significatives de quatre sur huit des éléments de la grille SF-36 : état de santé général (0,2 vs -2.3, P=0,045), vitalité (2,6 vs -2,6, P=0,001), comportement social (3,0 vs -2,3, P=0,008) et santé mentale (3,6 vs -0,3, P=0,001). On a relevé par ailleurs une amélioration du score composite mental (2,1 vs -0,3, P<0,001). Pas de différence intergroupes pour les AVQ et la mortalité. Cumulé à 2 ans et par 1 000, le taux des visites aux urgences était inférieur dans le groupe d'intervention (1445 [n=474] vs 1748 [n=477], P=0,03), mais les taux d'admission en clinique par 1 000 n'étaient pas significativement différents entre les deux groupes (700 [n=474] vs 740 [n=477], P=0,66). Dans un groupe prédéfini de patients à haut risque d'hospitalisation (comprenant 112 patients d'intervention et 114 patients de soins habituels), les taux de visites aux urgences et des admissions en clinique étaient inférieurs chez les patients d'intervention au cours de la deuxième année (848 [n=106] vs 1314 [n=105]; P=0,03 et 396 [n=106] vs 705 [n=105]; P=0,03, respectivement).

Conclusions Les traitements gériatriques intégrés dispensés à domicile ont permis d'améliorer la qualité des soins et de réduire le recours aux soins intensifs chez des patients à haut risque. En matière de qualité de vie liée à la santé, les résultats furent mitigés. Quant aux comportements physiques, on n'a pas relevé de différence entre les deux groupes. Il faudra d'autres études pour déterminer si un ciblage plus spécifique peut améliorer l'efficacité du programme et si, en prescrivant moins de soins intensifs, on peut réduire les coûts du programme.

Trial Registration clinicaltrials.gov Identifier: NCT00182962.

JAMA. 2007;298(22):2623-2633

Les seniors à revenus modestes représentent un groupe divers et complexe d'adultes âgés qui subissent souvent des facteurs tels que stress socioéconomiques, manque de connaissances médicales, maladies chroniques et accès limité aux soins¹. En outre, ce groupe absorbe une part disproportionnée des dépenses de santé et, notamment, des recours aux soins intensifs². En général, les adultes âgés, surtout s'ils sont pauvres, ne reçoivent pas le niveau recommandé de soins et n'ont souvent pas accès aux services préventifs ni à la prise en charge des maladies chroniques et des syndromes gériatriques^3-5.

Le modèle de soins primaires GRACE (Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders) a été mis au point pour améliorer la qualité des soins prodigués aux seniors à revenus modestes. Ce modèle s'appuie sur les leçons apprises lors d'efforts réalisés précédemment en vue d'améliorer, par des évaluations multidimensionnelles, les soins offerts aux adultes âgés. Un examen de cette littérature suggère qu'une consultation gériatrique limitée dans le temps et effectuée en un site spécifique n'a, sur le processus et les résultats, qu'un impact partiel^6-8. L'efficacité économique du protocole ACE (Acute Care for Elders) a par ailleurs été démontrée. Chez des patients âgés hospitalisés, on obtient avec ce modèle de meilleurs résultats en confiant les soins gériatriques à une équipe interdisciplinaire. Cette dernière permet d'intégrer et d'améliorer les soins prodigués par les médecins travaillant en milieux hospitaliers^9-12. Nous inspirant de ce modèle ACE, nous avons, en développant l'intervention GRACE, amélioré l'intégration longitudinale des services généraux et gériatriques. Mieux répartis dans l'ensemble des soins, ces services offrent, aux adultes âgés, une meilleure probabilité de recevoir les soins recommandés¹³. Comparée aux études antérieures de soins intégrés à domicile^14-19, l'intervention GRACE se caractérise par les avantages suivants : évaluation et soins à domicile assurés par une équipe constituée d'un infirmier diplômé et d'un travailleur social ; mise en oeuvre intensive de protocoles d'évaluation et de gestion des conditions gériatriques habituelles ; gestion des dossiers et des traitements médicaux par Internet ; intégration avec les services pharmaceutiques, de psychothérapie, de soins à domicile ainsi qu'avec les services gériatriques publics et les institutions hospitalières¹³.

Voir une version plus large (863K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 1.. Patients et médecins ayant participé à l'étude a Les 236 médecins éligibles au cours de l'étude ont tous été randomisés et 164 médecins avaient un patient inscrit dans l'étude. Parce que l'unité de répartition était les médecins, les patients appartenaient déjà à un groupe lors de l'évaluation de leur éligibilité. Cependant les patients n'étaient assignés à un groupe qu'après leur interview de départ et après la confirmation de prise en charge par un médecin généraliste. bLes patients qui n'ont pas pu être contactés sont restés dans l'étude et ont été contactés pour des évaluations postérieures.

Nous avons mené un essai contrôlé randomisé afin de tester l'effet de l'intervention GRACE sur la santé des seniors à revenus modestes vivant à domicile. Nous avons émis l'hypothèse que, comparés aux soins habituels, les participants à notre intervention bénéficieraient d'une prise en charge de qualité supérieure de leurs affections gériatriques et qu'il en résulterait un meilleur état de santé, une plus grande autonomie dans les activités de vie quotidienne et un moindre recours aux soins intensifs au cours des deux années du suivi.

MÉTHODES
L'étude a été approuvée par le conseil institutionnel de révision de l'Indiana University-Purdue University d'Indianapolis. Tous les participants ainsi que les soignants ont rempli un formulaire de consentement éclairé. Le TABLEAU 1 décrit la répartition des personnes au cours de l'essai.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Caractéristiques de départ des participants à l'étudea Abréviations: AVQ, activités de vie quotidienne ; VU, visites aux urgences ; SCP, score composite physique ; SCM, score composite mental ; QSP-9, Questionnaire de santé du patient ; PAR, probabilité d'admissions répétées ; SF-36, questionnaire abrégé des 36 éléments ; SPMSQ, Short Portable Mental Status Questionnaire. a Sept activités de vie quotidienne instrumentales et six activités de base ont été utilisées. Chaque indicateur a reçu une cote de 0 pour non, 1 pour un peu difficile, 2 pour très difficile et 3 pour requérant une aide. En additionnant ces cotes, on a créé des scores AVQ pour activités instrumentales et de base. Les fourchettes des scores s'étalent de 0 à 21 et de 0 à 18, respectivement

Recrutement

Entre janvier 2002 et août 2004, des patients ont été recrutés dans 6 centres de santé publics affiliés avec les Wishard Health Services. Basé à Indianapolis dans l'Indiana, ce consortium universitaire de santé en milieu urbain prend en charge des patients dont les besoins médicaux sont importants. Le personnel de cette pratique de soins primaires est constitué des professeurs et internes de l'école universitaire de médecine. Ils soignent environ 6 000 adultes âgés. Des patients consultant leur médecin généraliste ont été contactés par un chercheur adjoint formé qui les a sélectionnés pour une participation éventuelle sur la base des critères suivants: âgé de 65 ans ou plus, patient reconnu (ayant consulté un généraliste à ce même site au moins une fois dans l'année écoulée, personne dont le revenu est de moins de 200 % du niveau fédéral de pauvreté (ce qui, dans l'Indiana, donne droit à une assurance Medicaid ou au plan médical du comté). Les critères d'exclusion suivants ont notamment été retenus : personne résidant dans une maison de soins ou cohabitant avec un participant déjà inscrit dans cette étude, personne participant à une autre étude ou suivant une dialyse, personne souffrant d'un déficit auditif sévère, ne parlant pas anglais, ne disposant pas du téléphone ou souffrant d'un déficit cognitif sévère (score 5 au SPMSQ ou Short Portable Mental Status Questionnaire), personne ne pouvant, faute de soignant à disposition, consentir à participer.

Randomisation

Afin de minimiser le potentiel de contamination entre groupes, on a pris comme unité de randomisation les médecins généralistes des cliniques participantes. Tous les généralistes ont été répartis en fonction des strates formées par leur statut d'enseignant (membre de la faculté ou interne) et le site clinique. Le biostatisticien de l'étude a dressé des listes de répartition à l'aide de la méthode RNGDA (Random Number Generator for Discrete data) de la bibliothèque de programmes FORTRAN/IMSL²¹. Aucun des médecins n'a refusé de participer. Ils ne savaient pas à quel groupe de répartition ils appartenaient, mais certains médecins l'ont découvert quand les chercheurs du groupe d'intervention GRACE les ont contactés concernant un de leurs patients. Les médecins du groupe de contrôle n'ont pas eu accès au groupe d'intervention. Le directeur de recherche (G.D.R.) a informé les patients de leur groupe de répartition après que ces derniers aient donné leur consentement et rempli le questionnaire de départ.

Intervention

L'intervention GRACE comprend un infirmier spécialisé et un travailleur social (formant une équipe de soutien GRACE) et cette équipe prend en charge les seniors à revenus modestes en collaboration avec le généraliste et une équipe interdisciplinaire conduite par un gériatre. Ces équipes de soutien GRACE étaient assignées à des sites et à des médecins déterminés. Au cours de l'étude³, les pratiques généralistes ont fait appel à ces équipes pour la mise en œuvre des éléments clés de l'intervention GRACE (voir encadré). Lors du recrutement, l'équipe de soutien GRACE se rendait au domicile du patient pour effectuer une première évaluation gériatrique exhaustive. Ensuite, lors de la réunion hebdomadaire suivante, l'équipe de soutien présentait ses évaluations à l'ensemble de l'équipe interdisciplinaire GRACE en vue d'élaborer un programme thérapeutique personnalisé. Ce programme comprenait la mise en oeuvre des protocoles GRACE ainsi que les suggestions formulées par l'équipe pour l'évaluation et la gestion des conditions gériatriques habituelles. Munie de ce programme thérapeutique, l'équipe de soutien GRACE rencontrait face à face le médecin généraliste du patient afin de réviser et modifier le programme avec lui. Avec l'appui du généraliste et de l'équipe interdisciplinaire, l'équipe de soutien GRACE passait alors à la mise en oeuvre du programme en respectant les objectifs du patient. L'équipe rencontrait ce dernier (habituellement à son domicile ou, parfois, au bureau, à l'hôpital ou à la maison de soins). Grâce à des entretiens téléphoniques l'équipe restait en contact avec le patient, les membres de sa famille, les soignants et les professionnels des soins de santé. Afin d'évaluer la mise en oeuvre du programme, chaque patient a reçu au minimum une visite de suivi à domicile, un appel téléphonique ou une rencontre en tête à tête par mois. Après chaque visite aux urgences ou chaque hospitalisation, une rencontre en tête à tête était prévue au domicile du patient. Pour le reste, le nombre, la périodicité et le contenu des autres rencontres avec le patient étaient dictés par la mise en oeuvre du programme thérapeutique. Chaque année, le cycle était relancé par une réévaluation à domicile. Une description détaillée du modèle GRACE a été publiée antérieurement¹³. Et les protocoles GRACE sont disponibles sur http://iucar.iu.edu/research/graceteamsuggestions.pdf.

Les patients du groupe de contrôle ont eu accès à tous les services de soins primaires et spécialisés habituellement disponibles. Au moment de l'intervention GRACE, les services gériatriques suivants étaient proposés au centre Wishard dans le cadre des pratiques généralistes : centre d'évaluation gériatrique offrant des spécialités multiples aux patients externes, unité ACE et service de consultation pour patients hospitalisés, soins hospitaliers spécialisés et visites médicales à domicile. Le centre public de santé mentale offrait également des soins psychiatriques.

Encadré. Éléments clés de l'intervention « Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders » (GRACE)a Évaluation gériatrique exhaustive initiale et annuelle effectuée à domicile par une équipe de soutien comprenant un infirmier diplômé et un travailleur social Chaque année, un programme de soins personnalisé est élaboré par l'équipe de soutien GRACE avec l'aide de l'équipe gériatrique interdisciplinaire qui réunit un gériatre, un pharmacien, un kinésithérapeute, un psychologue social et un représentant des services à domicile. Réactivation annuelle des protocoles GRACE et des suggestions de l'équipe concernant les 12 conditions gériatriques visées : planification avancée des soins, maintien de la santé, gestion des médicaments, difficultés motrices/chutes, douleur chronique, incontinence, dépression, perte auditive, déficience visuelle, malnutrition ou perte de poids, démence et charge pour le soignant. L'équipe de soutien GRACE rencontre le médecin généraliste du patient et examine, modifie et organise avec lui la planification initiale et annuelle des protocoles ainsi que les suggestions de l'équipe. Mise en oeuvre par l'équipe de soutien du programme des soins et des suggestions de l'équipe en collaboration avec le médecin généraliste et dans la ligne des objectifs du patient. Réunions hebdomadaires de l'équipe interdisciplinaire GRACE afin d'évaluer les succès de l'équipe de soutien dans la mise en oeuvre des protocoles et afin de surmonter les obstacles rencontrés. Gestion par l'équipe de soutien GRACE des soins à domicile (notamment des contacts mensuels avec le patient) à l'aide d'un réseau médical électronique et d'une application Web de traçage, ce qui permet de coordonner les soins et d'assurer leur continuité entre tous les professionnels et tous les sites de la santé. aGRACE signifie Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders.

Critères de jugement

Les participants ont rempli des évaluations de départ ainsi qu'au 6e, 12e, 18e et 24e mois. Ces évaluations téléphoniques ont été menées par des intervieweurs qui ne connaissaient pas le groupe de répartition des patients et qui n'avaient participé ni au recrutement ni à l'intervention. Les critères de race et d'ethnicité ont été retenus parce qu'ils peuvent, en tant que variables indépendantes, représenter des facteurs potentiellement importants pour la détermination de l'efficacité de l'intervention GRACE. Les patients identifiaient eux-mêmes leur race et leur ethnicité pour les intervieweurs en se basant sur une liste d'options prédéterminées établie par l'Institut national de la santé. Pour mesurer la sévérité des dépressions, on a utilisé le questionnaire-9 d'état de santé du patient²². Les données de santé relatives au processus de mise en oeuvre de l'intervention GRACE ont été recueillies via un système de traçage par Internet spécifiquement conçu pour ce projet.

Pour évaluer la qualité des traitements médicaux, nous avons utilisé les indicateurs de qualité ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) spécifiquement développés pour évaluer l'ensemble des soins prodigués aux personnes âgées vulnérables, dont les « syndromes gériatriques »^23-25. Il existe une association étroite entre de meilleurs indicateurs de qualité ACOVE et les taux de survie plus élevés parmi les adultes âgés vulnérables vivant à domicile²⁶. Nous avons choisi les indicateurs de qualité ACOVE qui évaluent spécifiquement les conditions gériatriques ciblées par l'intervention GRACE et que rendaient disponibles les dossiers médicaux électroniques ou les interviews des patients.

Parmi les critères de jugement figuraient: les échelles et évaluations médicales spécifiées dans le questionnaire des 36 éléments (SF-36) ; les activités de vie quotidienne (AVQ) instrumentales et de base, les visites aux urgences et les hospitalisations. Pour évaluer la qualité de vie liée à la santé des patients, nous avons utilisé huit éléments de la liste SF-36 (fonctionnement physique, limitations dues à l'état physique, douleur physique, état de santé général, vitalité, fonctionnement social, état psychique et santé mentale)²⁷. Ces éléments ont été assemblés en un score composite physique (PCS pour Physical Component Summary) et un score composite mental (MCS pour Mental Component Summary)²⁸. Il a été démontré que les variations intergroupes qui, sur une échelle de 0 à 100, atteignent 2 points ou plus représentent une différence cliniquement ou socialement significative²⁹. Pour évaluer l'état AVQ des patients, nous avons utilisé les critères de l'enquête AHEAD (Assets and Health Dynamics of the Oldest-Old)³⁰.

De la grille AVQ, mous avons retenu sept activités instrumentales et six activités de base et chacune de ces activités a reçu une cote de 0 point pour non, 1 pour un peu difficile, 2 pour très difficile et 3 pour requérant une aide. En additionnant ces cotes, on a créé des scores AVQ pour activités instrumentales et de base. Les fourchettes des scores s'étalent de 0 à 21 et de 0 à 18, respectivement pour ces deux types d'activité. On a également relevé les journées passées au lit à la suite d'une maladie ou d'une blessure au cours des 6 mois antérieurs (plus d'un demi-jour) en dehors des séjours à l'hôpital ou en maison de soins. La satisfaction des patients quant aux soins prodigués a été évaluée comme suit : excellente, très bonne, bonne, acceptable ou pauvre.

En assumant un taux d'usure de 20 %, nous avons estimé qu'un échantillon de 500 patients par groupe nous fournirait 80 % de la puissance nécessaire pour détecter les variations significatives: soit un effet standard de 0,26 pour les déviations de la grille SF-36 et un niveau de signification de 0,05 pour la grille AVQ³¹. En raison des limitations de nos ressources, le recrutement a été interrompu avant que la cible de 1 000 nouveaux patients ait été atteinte, mais, pour la grille SF-36, la taille d'effet a été plus importante que prévu si bien que nous disposions d'une puissance suffisante pour détecter une différence statistiquement significative.

Pour comptabiliser les visites aux urgences, les admissions en clinique et les séjours hospitaliers, nous avons obtenu les données du réseau de santé local qui gère les 5 principaux hôpitaux d'Indianapolis. Dans nos statistiques des visites aux urgences, les visites ayant abouti à une hospitalisation ne sont pas incluses parce que ces épisodes de soins intensifs apparaissent dans les statistiques d'hospitalisation. Les risques d'hospitalisation ne figurant pas parmi les critères de recrutement, nous avons aussi calculé la probabilité des admissions répétées (PAR) de chaque patient en fonction des facteurs suivants : âge, sexe, état de santé perçu, présence d'un soignant informel, condition cardiaque, diabète, visites d'un médecin et hospitalisations³². Lors de la planification de notre stratégie, nous avons estimé qu'à partir d'un indice PAR de 0,4 ou plus, un risque élevé d'hospitalisation se présentait³³ et nous avons, au même titre que l'échantillon complet, inscrit ce groupe de patients dans notre analyse des recours aux soins intensifs.

Analyse statistique

Les comparaisons intergroupes sont basées sur les tests t pour les variables continues et sur les tests 2 pour les variables catégorielles. Pour les grilles SF-36 et AVQ, nous avons utilisé des modèles régressifs afin d'évaluer l'effet de l'intervention en intention de traiter sur les variations des critères entre la ligne de départ et le 24e mois³⁴. Ces modèles sont de nature hiérarchique, car ils intègrent, dans une structure nichée, les effets de chaque patient sur chaque médecin et les effets de chaque médecin sur chaque consultation³⁵. Les groupes de traitement ont examiné les amplitudes et périodicités des données manquantes et comparé celles-ci entre les groupes. Pendant le suivi, nous avons, pour estimer les résultats manquants, utilisé la méthode de la dernière observation rapportée (LOCF). Afin d'évaluer les résultats fournis par ces deux méthodes d'estimation, nous avons répété nos analyses de tous les critères principaux en utilisant la méthode d'estimation par régression multiple³⁶. Les résultats ne différant pas d'une méthode d'estimation à l'autre, nous avons donc rapporté les données obtenues par la méthode LOCF. Deux facteurs caractérisent le recours aux soins intensifs: les visites aux urgences et les admissions en clinique. Pour comptabiliser ces deux facteurs, nous avons utilisé les modèles de régression log-linéaire. En raison des désistements précoces, les durées des périodes de suivi sont inégales. En conséquence, nous avons ajusté notre modèle log-linéaire en lui intégrant en tant que paramètre d'ajustement le logarithme de durée. Le modèle nous a fourni les paramètres de régression et les erreurs. Quant aux ratios du taux d'incidence de l'effet du traitement, nous les avons obtenus en élevant à la puissance les estimations du paramètre de régression, ce qui a été fait tant pour les visites aux urgences que pour les admissions en clinique. Pour en faciliter l'interprétation, nous avons rapporté les taux annuels de visites et d'admissions par 1 000 participants. Les taux de mortalité ont été analysés à l'aide des tests 2. La durée entre le recrutement et le décès a été examinée à l'aide des estimations de Kaplan-Meier basées sur les courbes de survie et comparée à l'aide du test de Wilcoxon. Pour toutes les analyses, nous avons utilisé la version 9.1 du logiciel SAS de SAS Institute Inc de Cary en Caroline du Nord. Nous avons estimé qu'à partir de P<0,05, les tests deviennent significatifs.

RÉSULTATS
Caractéristiques de l'échantillon

Le TABLEAU 1 montre les caractéristiques de départ des 951 patients randomisés entre le groupe d'intervention et le groupe de soins habituels. Ces patients ont été pris en charge par 164 médecins généralistes différents (78 dans le groupe d'intervention et 86 dans le groupe des soins habituels). Pour les médecins femmes, les proportions entre les deux groupes sont similaires: 42 % vs 36 % ; P=0,41. Entre les spécialistes de médecine interne et les spécialistes de médecine interne/pédiatrie, les proportions sont de 72 % vs 73 % ; P=0,83. Entre le centre de santé principal et l'un des cinq centres publics de santé, elles sont de 49 % vs 50 %; P=0,87. L'écart du nombre de patients par médecin va de 1 à 49 (moyenne de 3) dans le groupe d'intervention et de 1 à 63 (moyenne de 2) dans le groupe des soins habituels. Les professeurs de faculté ont pris en charge environ 80 % des patients du groupe d'intervention et 75 % des patients du groupe des soins habituels (P=0,07). Conformément au profil de l'échantillon ciblé, trois quarts des patients de l'étude sont des femmes, plus de la moitié sont noirs et tous sont de condition socioéconomique désavantagée. Dans les deux groupes, la plupart des patients peuvent, de manière autonome indépendante, exécuter les activités instrumentales (64 % vs 62 % ; P=0,45) et les activités de base (83 % vs 87 %; P=0,11) de la vie quotidienne. La plupart des patients souffrent de multiples pathologies co-morbides et gériatriques et affichent un taux élevé de recours aux soins intensifs. Presque 1 sur 4 des participants présente un risque élevé d'hospitalisation ayant un score RPA de 0,04 ou plus (112 dans le groupe d'intervention et 114 dans le groupe des soins habituels).

Soins reçus par les patients du groupe d'intervention GRACE

Le TABLEAU 2 montre le processus des soins et la mise en oeuvre des éléments clés de l'intervention GRACE. Après une évaluation clinique de départ, l'équipe de soutien GRACE a suivi les patients de ce groupe pendant la première année (n=447). Elle a effectué alors une évaluation annuelle et a continué à suivre les patients pendant la deuxième année (n=409). D'une année à l'autre, on remarque que le nombre des patients diminue à cause des décès, des déménagements et des désistements de patients. Le nombre des patients pris en charge par l'équipe de soutien GRACE ne correspond donc pas nécessairement avec le nombre (affiché dans le tableau 1) des patients contactés par les intervieweurs de l'étude. Les patients du groupe d'intervention ont, en moyenne, été contactés 18 fois au cours de la première année (fourchette de 1 à 65) et 17 fois au cours de la deuxième année (fourchette de 1 à 90). Un tiers de ces contacts sont des rencontres en tête à tête (habituellement au domicile du patient) et deux-tiers des contacts téléphoniques.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Processus de soins des patients de l'intervention GRACEa Abréviation: GRACE, Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders. a Les chiffres de l'an 1 (n = 447) représentent les patients de l'intervention GRACE ayant subi l'évaluation clinique initiale et dont les dossiers complets figurent dans le système Web de traçage pour l'an 1 tandis que les chiffres de l'an 2 (n = 409) représentent les patients de l'intervention GRACE ayant subi l'évaluation clinique initiale et dont les dossiers complets figurent dans le système Web de traçage pour l'an 2. b Les contacts face à face avec le patient se sont déroulés habituellement au domicile du patient, mais parfois aussi au bureau, à l'hôpital ou à la maison de santé. Les chiffres ayant été arrondis, leur somme n'est pas égale à 100.

Qualité des soins médicaux

En ce qui concerne les affections gériatriques et les processus de soins ciblés par l'intervention GRACE, le TABLEAU 3 compare l'adhésion aux indicateurs de qualité ACOVE dans le groupe d'intervention et dans le groupe des soins habituels. On relève, chez les patients du groupe d'intervention affichant des syndromes gériatriques, une plus grande probabilité de voir leurs dossiers médicaux électroniques renseigner ces syndromes. Ces patients rapportent également que leurs affections ont été identifiées ou ont fait l'objet d'un diagnostic et qu'ils ont reçu une consultation spécialisée ainsi que des informations et un traitement approprié. Enfin, les patients eux-mêmes ou leurs dossiers rapportent une meilleure adhésion aux indicateurs de qualité mesurant les soins préventifs, la continuité des soins, la prise des médicaments et les soins palliatifs.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Qualité des soins médicaux au cours de l'an 1 Abréviation : PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9.

Résultats thérapeutiques

Le TABLEAU 4 affiche les résultats thérapeutiques relatifs aux grilles SF-36 et AVQ. Les coefficients reflètent les différences entre le groupe d'intervention et le groupe des soins habituels en calculant la moyenne des changements détectés au cours des 2 années. On relève, dans le groupe d'intervention, des scores significativement meilleurs pour 4 des 8 éléments de la grille SF-36 (état de santé général, vitalité, comportement social et santé mentale) ainsi que pour le score composite mental (MCS). Pour les changements AVQ, on n'observe pas de différence de moyenne à 2 ans et l'analyse des scores regroupés en catégories de meilleur, équivalent ou pire a confirmé ces résultats. On ne relève pas de différence significative non plus dans la catégorie « requérant de l'aide » entre les scores de départ et ceux du 24e mois en ce qui concerne les AVQ instrumentales (21 % vs 24 %; P=0,25) et de base (12 % vs 13 %; P=0,64). À 24 mois, 64 % des patients du groupe d'intervention s'estiment très ou pleinement satisfaits des soins reçus comparé à 63 % pour les patients du groupe des soins habituels (P=0,31). Autres similarités entre les groupes: les taux de mortalité à 24 mois (33 pour le groupe d'intervention [7,0 %] vs 37 pour le groupe des soins habituels [7,8 %]; P=0,64) et la survenue des décès.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4.. Valeurs de départ et impact du traitement sur les résultats thérapeutiques par groupe d'étude a Abréviations : AVQ, activités de vie quotidienne ; SCP, score composite physique ; SCM, score composite mental ; SF-36, questionnaire abrégé des 36 éléments. a Des scores SF-36 plus élevés représentent une meilleure santé alors que des scores AVQ plus élevés représentent plus de difficultés ou une plus grande dépendance. b Les valeurs affichées sont les valeurs P pour l'effet du traitement.

Recours aux services de soins intensifs

Nous avons d'abord examiné les différences entre les taux relevés dans l'ensemble de l'échantillon et, ensuite, chez les patients présentant un risque élevé d'hospitalisation selon leur probabilité d'admissions répétées(^32,33). Le TABLEAU 2 affiche les visites aux urgences (non associées à une admission en clinique) et les hospitalisations pour le groupe d'intervention et le groupe des soins habituels au cours des 24 mois de l'étude. Le taux cumulé des visites aux urgences par 1 000 est inférieur dans le groupe d'intervention (1445 [n=474] vs 1748 [n=477]; P=0,03). Entre les deux groupes, on remarque que les taux de visites aux urgences par 1 000 sont similaires au cours de l'an 1 (823 [n=474] vs 937 [n=477] ; P=0,22), mais qu'au cours de l'an 2, les taux du groupe d'intervention sont significativement inférieurs (643 [n=459] vs 841 [n=460] ; P=0,01). À 2 ans, les taux intergroupes cumulés par 1 000 ne diffèrent ni pour les admissions en cliniques (700 [n=474] vs 740 [n=477] ; P=0,66) ni pour les séjours hospitaliers (3759 [n = 474] vs 4069 [n = 477]; P=0,66). On ne relève pas de différence significative entre groupe d'intervention et groupe de soins habituels pour les admissions et les séjours hospitaliers par 1 000 ni au cours de l'an 1 (384 [n=474] vs 358 [n=477] admissions par 1 000 ; P=0,66 et 2076 [n=474] vs 1983 [n=477] journées par 1000 ; P=0,85) ni au cours de l'an 2 (325 [n=459] vs 396 [n=460] admissions par 1 000 ; P=0,22 et 1739 [n=459] vs 2163 [n=460] journées par 1 000; P=0,37). Pas de différence significative non plus entre les groupes dans la proportion des patients hospitalisés réadmis dans les 30 jours après leur sortie de l'hôpital (26 % [n = 206] vs 32 % [n = 200]; P=0,24).

Le tableau 2 montre également les taux de visites aux urgences et les taux d'admissions en clinique des patients qui présentaient au départ un risque élevé d'hospitalisation (score RPA de 0,04 ou plus, soit 112 patients dans le groupe d'intervention et 114 dans le groupe des soins habituels). Au cours de l'an 1, les taux d'admissions et de séjours hospitaliers par 1 000 sont similaires entre les groupes d'intervention et de soins habituels chez ces patients à haut risque (705 [n = 112] vs 798 [n=114] admissions par 1000 ; P=0,60 et 3938 [n=112] vs 4544 [n=114] journées par 1 000 ; P=0,68). Cependant, au cours de l'an 2, les taux d'admissions en clinique sont significativement inférieurs pour les patients du groupe d'intervention (396 [n=106] vs 705 [n=105] ; P=0,03) alors que, pour les séjours hospitaliers, les différences ne sont statistiquement pas significatives (2152 [n=106] vs 3943 [n=105] ; P=0,13). De même, les visites aux urgences sont significativement inférieures pour le groupe d'intervention au cours de l'an 2 (848 [n=106] vs 1314 [n=105] ; P=0,03), mais pas au cours de l'an 1 (1098 [n=112] vs 1149 [n=114] ; P=0,79).

Voir une version plus large (26K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 2.. Recours aux soins intensifs au départ et pendant les 2 années de suivi par groupe d'étude Les barres d'erreur représentent les 95 % d'intervalle de confiance. Les taux des visites aux urgences ne comprennent pas les visites associées aux admissions en clinique.

COMMENTAIRES
Ceci est, à notre connaissance, le plus important essai clinique randomisé visant à évaluer, dans le cadre d'un système de santé, une intervention gériatrique conçue pour améliorer les traitements de seniors aux revenus modestes vivant à domicile. Dans l'élaboration du protocole, nous avons spécifiquement voulu examiner le processus des soins et mesurer un vaste éventail de critères qu'adultes âgés et responsables de systèmes de santé trouveront importants. Les résultats comprennent des critères relatifs, non seulement et entre autres, aux comportements et aux traitements qui déterminent la qualité de vie, mais aussi aux procédures thérapeutiques les plus coûteuses. Les pratiques de médecine générale impliquées dans cette étude soignent une population multiraciale de seniors pauvres, souffrant de multiples comorbidités et dont les traitements sont souvent répartis entre divers prestataires et centres de soins. Lors d'essais précédents, on a fait peu de cas de ces groupes de patients qui représentent une population complexe dont la prise en charge s'avère onéreuse. Ces patients pourraient cependant tirer le plus grand profit d'une meilleure coordination et intégration de leurs traitements. Nos conclusions sont les suivantes : comparé au groupe des soins habituels, les patients de l'intervention GRACE ont reçu des traitements de meilleure qualité et leurs indicateurs de qualité de vie liés à la santé se sont significativement améliorés. Nous n'avons pas relevé de différence significative quant aux critères traditionnels des fonctions gériatriques. Au cours des deux années de suivi, les patients du groupe d'intervention ont effectué moins de visites aux urgences. En outre, parmi le groupe présentant un risque élevé d'hospitalisation répétée, le nombre des admissions en clinique a diminué au cours de la deuxième année.

Nous avons élaboré le protocole pour patients externes de l'intervention GRACE en nous basant sur son prédécesseur : le modèle ACE^10,12,37 conçu pour patients internes.

L'approche adoptée par les deux modèles consiste à compléter et soutenir le rôle du médecin généraliste en aidant celui-ci à identifier des conditions gériatriques fréquentes, mais souvent non reconnues. L'intervention GRACE fournit des ressources permettant d'évaluer et de traiter ces patients. Grâce à une étroite collaboration tant avec le médecin généraliste qu'avec les cliniciens hospitaliers, nous avons pu tirer parti des ressources limitées offertes par les gériatres formés et les équipes gériatriques multidisciplinaires pour avoir un énorme impact sur les résultats thérapeutiques. À la différence des essais antérieurs qui se sont penchés surtout sur l'ensemble des traitements gériatriques administrés à domicile indépendamment ou en parallèle avec des prestataires de soins primaires^{38, 39}, l'intervention GRACE s'est pleinement intégrée aux pratiques de soins primaires. Les équipes de soutien GRACE étaient au service des pratiques de soins primaires et assignées à des centres et à des médecins spécifiques. En outre, les protocoles GRACE ainsi que les rôles de l'infirmier diplômé et du travailleur social ont été définis en harmonie avec les pratiques de soins primaires.

La qualité des traitements prodigués aux patients âgés vivant à domicile n'atteint pas des niveaux acceptables en raison d'une variété de conditions et, notamment, de conditions influençant uniquement la santé des patients gériatriques⁵. On a démontré qu'il existe une corrélation entre la qualité des traitements gériatriques telle que la mesurent les indicateurs ACOVE et la mortalité²⁶. En utilisant les indicateurs ACOVE développés spécifiquement pour mesurer les principaux facteurs auxquels sont exposées les personnes âgées vulnérables, nous avons trouvé que, comparée aux soins habituels, l'intervention GRACE améliore substantiellement la qualité des traitements des conditions gériatriques et des soins primaires ciblés. Cependant, les meilleurs taux des diagnostics posés pour les conditions gériatriques peuvent, dans le groupe d'intervention, partiellement s'expliquer par la meilleure gestion des dossiers médicaux électroniques que tenaient à jour les médecins ainsi que par les soins avancés confiés aux équipes de soutien GRACE.

Á l'instar d'autres interventions multi facettes récentes, l'intervention GRACE n'a pas abouti à améliorer les critères de santé physique. Les questionnaires SF-36 enregistrent des progrès, mais ceux-ci restent inconsistants et d'une amplitude suffisamment faible que pour mettre en question leur significativité clinique. La présente étude est cependant la première intervention à domicile à rapporter des améliorations des échelles SF-36 chez des adultes âgés en phase non terminale. Un essai de médecine générale à domicile mené par une équipe des Veterans Affairs rapporte des progrès significatifs à 12 mois chez des patients en phase terminale dans six des huit échelles SF-36 (toutes les échelles sauf le fonctionnement physique et le fonctionnement de rôle), mais pas de différences en faveur de l'intervention chez des patients en phase non terminale atteints d'une invalidité sévère¹⁶. Rapportée récemment, une évaluation exhaustive de patients gériatriques externes³¹ a relevé des résultats positifs à 15 mois pour les échelles SF-36 de fonctionnement physique, vitalité, comportement social et score composite physique. Cette évaluation s'accompagnait de stratégies développées pour une meilleure adhésion aux recommandations de soins. Dans une étude multicentre de l'administration des anciens combattants (VA), des patients âgés vulnérables et hospitalisés ont reçu, après leur sortie d'hôpital, un suivi et une évaluation externes qui, à 12 mois, ont relevé des progrès uniquement dans l'échelle SF-36 de santé mentalê⁴⁰. Il se peut qu'il ne soit pas facile d'interpréter les changements détectés dans les échelles SF-36^{41, 42}. Mais l'amplitude des variations de l'intervention GRACE va de 5 à 10 %, ce qui correspond aux variations rapportées par les trois études mentionnées ci-dessus.

Parmi les raisons expliquant pourquoi le modèle GRACE n'a pas amélioré plus efficacement les résultats thérapeutiques, citons une déficience de la stratégie de ciblage des patients présentant un risque de déclin. Dans le groupe de soins habituels, la moyenne sur 2 ans du déclin a été de seulement 2,4 pour les échelles SF-36. En outre, les patients de ce groupe ont reçu des éléments de l'intervention GRACE quand ils ont consulté des services gériatriques spécialisés. Au cours de la présente étude, 2,1 % des patients de l'intervention et 1,5 % des patients des soins habituels (P=0,45) ont été vus par le médecin du programme des soins à domicile, 4 % des patients de chaque groupe ont été vus par le centre des évaluations gériatriques externes et 18 % des patients d'intervention vs 11 % des patients des soins habituels (P=0,003) ont été vus par le service de consultation interne ACE.

L'intervention GRACE comprend des évaluations gériatriques multidimensionnelles et de multiples visites de suivi à domicile. Pourtant, nous ne relevons pas de preuves d'une amélioration des activités de vie quotidienne (AVQ) ni d'une prévention d'un déclin de ces activités alors que certains autres programmes en attestent^15,38,39. Pour cette étude, nous n'avons pas spécialement recruté des adultes âgés ayant des difficultés à exécuter ces activités. En fait, la plupart des participants exécutaient de manière autonome des activités de vie quotidienne instrumentales et de base au départ de l'étude. À deux ans, ils continuaient à pouvoir le faire. Des études antérieures sont parvenues à prévenir efficacement un déclin des activités de vie quotidienne. En contraste, la population de notre étude était plus jeune, plus pauvre, moins éduquée et plus autonome dans ces activités. En outre, la présente étude n'a duré que deux ans. Une période d'intervention plus longue ou plus intense peut être nécessaire pour améliorer les AVQ. Il se peut aussi que nos évaluations n'aient pas détecté des changements importants des AVQ dans cette cohorte d'adultes âgés. Prévenir un déclin des AVQ peut nécessiter un programme plus intensif tel qu'une physiothérapie à domicile axée principalement sur l'amélioration des déficiences sous-jacentes des capacités physique⁴³.

De nombreuses études d'évaluations gériatriques de patients externes et de traitements à domicile ne parviennent pas à démontrer une réduction des taux de recours aux soins intensifs^{16-19, 38, 40, 44, 45}. Cependant, des études antérieures réussies et le présent essai prouvent que visites aux urgences et hospitalisations diminuent quand une équipe gériatrique interdisciplinaire assure la gestion des soins (y compris, en général, les visites à domicile) et travaille en étroite collaboration avec le médecin généraliste qu'elle soutient^{15, 46-49}. Avant que les taux d'utilisation ne diminuent, il se peut qu'une « période de mise en route » soit nécessaire^{47, 49}. Nous avons relevé un certain décalage avant que l'équipe de soutien ne développe une relation de confiance avec le patient et le médecin traitant. Peut-être cela explique-t-il pourquoi la réduction des taux de recours aux soins intensifs se manifeste plus au cours de la deuxième année de l'intervention GRACE. La présente étude comporte plusieurs limitations qu'il convient de mentionner spécifiquement. Il se pourrait que les résultats de cette étude ne soient pas généralisables ni applicables à d'autres groupes de personnes âgées (p.ex. des personnes socioéconomiquement plus favorisées ou vivant en milieu rural) ou à des centres hospitaliers différents. Étant donné la nature de l'intervention, les médecins, l'équipe d'intervention et les patients n'y ont pas participé en aveugle. Les assistants de recherche ont évalué de manière indépendante et en aveugle les résultats. Nous n'avons pas prévu de groupe de contrôle qui n'aurait reçu que des contacts sporadiques. De ce fait, nous ne pouvons déterminer si l'impact de l'intervention est dû simplement aux contacts sociaux ou pas.

On ne connaît pas l'exactitude de la base contenant les données médicales échangées dans la région, mais les erreurs qu'elle pourrait contenir devraient se retrouver dans les deux groupes d'intervention et de contrôle. Pour évaluer les principaux résultats, nous avons utilisé de multiples mesures qui sont compatibles avec nos hypothèses originales concernant l'impact de l'intervention et compatibles avec les meilleures pratiques de la recherche gériatrique(⁵⁰). Pour évaluer exhaustivement les résultats, nous avons testé des hypothèses multiples. Bien que la dynamique de la présente étude ne permette pas de l'ajuster correctement à des résultats multiples, nous avons répété notre analyse des 14 critères principaux en appliquant la correction classique de Bonferroni(⁵¹). Les résultats sont restés significatifs pour les échelles SF-36 de vitalité (P=0,006), santé mentale (P=0,03) et le score composite mental (P=0,008), mais pas pour les visites aux urgences (P=0,42).

Dans le centre utilisé pour la présente étude, on a également déployé avec succès des modèles collaboratifs de soins primaires conçus pour prendre en charge la dépression et la démence^52,53. Les conclusions de l'intervention GRACE s'appuient sur ces approches ciblant des traitements bien circonscrits pour explorer l'état de santé général des patients âgés, sans négliger ces conditions gériatriques débilitantes⁵⁴. Nous avons trouvé que le modèle de médecine générale GRACE peut être appliqué dans un système public de santé prenant en charge des seniors aux revenus modestes et que ce modèle améliore efficacement la qualité des soins. Dans l'essai GRACE, une meilleure reconnaissance et un meilleur traitement de la dépression contribuent au meilleur score composite mental relevé dans le groupe d'intervention. De la même manière, d'autres traitements améliorés ayant un effet positif sur l'ensemble de l'état de santé peuvent réduire le recours aux soins intensifs. Sur les fondements du modèle GRACE, on peut efficacement et en les intégrant à la médecine générale appliquer aux personnes âgées des protocoles spécifiquement conçus pour les conditions gériatriques et la gestion des maladies.

De futures études devraient comparer aux coûts des programmes actuels les économies réalisées par un moindre recours aux soins intensifs, et ce, afin de déterminer la faisabilité. Sous le régime Medicare actuel de rémunération à l'acte, la plupart des services proposés par l'intervention GRACE ne sont pas remboursés. Toutefois, le régime Medicare de soins intégrés présente une structure financière qui pourrait dès à présent prendre en charge l'intervention GRACE. Dans une structure de soins intégrés, les coûts du modèle GRACE pourraient être compensés en partie par la prévention du recours aux soins intensifs, une évaluation plus judicieuse du risque grâce à une meilleure reconnaissance des conditions médicales et des indicateurs de qualité améliorés grâce à des traitements plus performants. L'intervention GRACE pourrait aussi être financée par les méthodes de remboursement proposées récemment: « un remboursement complet pour un traitement complet ». Il s'agit d'un remboursement ajusté aux besoins et basé sur la performance. Ou encore par le modèle avancé des soins à domicile^55,56. Nous espérons que le modèle GRACE deviendra, pour notre système de santé, une innovation pratique qui contribuera à améliorer les soins gériatriques et les résultats tout en réduisant les recours onéreux aux soins intensifs pour les seniors à revenus modestes.

Informations sur les auteurs
Correspondance : Steven R. Counsell, MD, Indiana University School of Medicine, 1001 W 10th St, WOP-M200, Indianapolis, IN 46202 (scounsel{at}iupui.edu).

Contributions des auteurs: Les docteurs Counsell et Callahan ont eu un accès illimité à toutes les données de l'étude et assument la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Conception et schéma de l'étude: Counsell, Callahan, Clark, Buttar.

Acquisition des données: Counsell, Callahan, Buttar, Ricketts.

Analyse et interprétation des données: Counsell, Callahan, Clark, Tu, Buttar, Stump, Ricketts.

Rédaction du manuscrit: Counsell, Callahan, Tu, Ricketts.

Revue critique du manuscrit: Counsell, Callahan, Clark, Tu, Buttar, Stump, Ricketts.

Analyse statistique: Callahan, Tu, Stump.

Obtention des fonds: Counsell, Callahan, Buttar.

Aide administrative, technique et matérielle: Counsell, Callahan, Buttar, Ricketts.

Supervision de l'étude: Counsell, Callahan, Buttar, Ricketts.

Liens financiers: Les auteurs détiennent les droits sur les protocoles et le manuel de formation. Ils peuvent vendre ces documents à des organismes de santé intéressés qui les utiliseront dans la gestion des traitements destinés aux patients gériatriques, mais aucun plan n'est prévu actuellement.

Financement/Soutien: Ce travail a été sponsorisé par la subvention R01 AG20175 du National Institute on Aging du National Institutes of Health. L'équipe d'intervention GRACE a été soutenue par le Nina Mason Pulliam Charitable Trust et les Wishard Health Services d'Indianapolis dans l'Indiana.

Rôle des sponsors: Les sponsors ont fourni un soutien financier pour l'étude uniquement. Ils n'ont pas participé au schéma ni à la conduite de l'étude, au recueil, à la gestion, à l'analyse ou à l'interprétation des données; ni à la préparation, revue ou approbation du manuscrit.

Présentations antérieures: Ces données ont été partiellement présentées à la réunion annuelle de l'American Geriatrics Society qui s'est tenue le 13 mai 2005 à Orlando en Floride ; à la réunion annuelle de la Society of General Internal Medicine du 28 avril 2007 à Toronto en Ontario ; et à la réunion annuelle de l'American Geriatrics Society du 3 mai 2007 à Seattle dans l'Etat de Washington.

Autres contributions : Nous remercions le docteur Siu L. Hui, PhD, membre de l'Indiana University Center for Aging Research, de la faculté de médecine de l'école de médecine de l'Université d'Indiana à Indianiapolis et du Regenstrief Institute, Inc, d'Indianapolis, pour son aide dans l'élaboration du schéma original de cette étude et du plan d'analyse statistique. Elle n'a pas reçu d'autres compensations que celles offertes par ses activités normales.

Affiliations des auteurs : Indiana University Center for Aging Research et Department of Medicine, Indiana University School of Medicine, Indianapolis; Regenstrief Institute Inc, Indianapolis, Indiana; et Department of Medicine, University of Wisconsin Medical School, Madison.

BIBLIOGRAPHIE
1. Callahan CM, Stump TE, Stroupe KT, et al. Cost of health care for a community of older adults in an urban academic healthcare system. J Am Geriatr Soc.1998; 46(11):1371 -1377. PUBMED 2. A Data Book: Healthcare Spending and the Medicare Program, June 2005. Washington, DC: Med-PAC; 2005:12 -20.3. Jencks SF, Cuerdon T, Burwen DR, et al. Quality of medical care delivered to Medicare beneficiaries: a profile at state and national levels. JAMA.2000; 284(13):1670 -1676. FREE FULL TEXT 4. Asch SM, Sloss EM, Hogan C, et al. Measuring underuse of necessary care among elderly Medicare beneficiaries using inpatient and outpatient claims. JAMA.2000; 284(18):2325 -2333. FREE FULL TEXT 5. Wenger NS, Solomon DS, Roth CP, et al. The quality of medical care provided to vulnerable community-dwelling older patients. Ann Intern Med.2003; 139(9):740 -747. FREE FULL TEXT 6. Boult C, Boult L, Pacala JT. Systems of care for older populations of the future. J Am Geriatr Soc.1998; 46(4):499 -505. PUBMED 7. Reuben DB. Organizational interventions to improve health outcomes of older persons. Med Care.2002; 40(5):416 -428. PUBMED 8. Wolff JL, Boult C. Moving beyond round pegs and square holes: restructuring Medicare to improve chronic care. Ann Intern Med.2005; 143(6):439 -445. FREE FULL TEXT 9. Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM, et al. A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients. N Engl J Med.1995; 332(20):1338 -1344. PUBMED 10. Counsell SR, Holder CM, Liebenauer LL, et al. Effects of a multicomponent intervention on functional outcomes and process of care in hospitalized older patients: a randomized controlled trial of Acute Care for Elders (ACE) in a community hospital. J Am Geriatr Soc.2000; 48(12):1572 -1581. PUBMED 11. Covinsky KE, King JT, Quinn LM, et al. Do acute care for elders units increase hospital costs? a cost analysis using the hospital perspective. J Am Geriatr Soc.1997; 45(6):729 -734. PUBMED 12. Palmer RM, Counsell SR, Landefeld CS. Acute Care for Elders (ACE) units: practical considerations for optimizing health outcomes. Dis Manage Health Outcomes.2003; 11(8):507 -517. 13. Counsell SR, Callahan CM, Buttar AB, Clark DO, Frank KI. Geriatric resources for assessment and care of elders (GRACE): a new model of primary care for low-income seniors. J Am Geriatr Soc.2006; 54(7):1136 -1141. PUBMED 14. Eng C, Pedulla J, Eleazer GP, McCann R, Fox N. Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE): an innovative model of integrated geriatric care and financing. J Am Geriatr Soc.1997; 45(2):223 -232. PUBMED 15. Bernabei R, Landi F, Gambassi G, et al. Randomised trial of impact of model of integrated care and case management for older people living in community. BMJ.1998; 316(7141):1348 -1351. FREE FULL TEXT 16. Hughes SL, Weaver FM, Giobbie-Hurder A, et al. Effectiveness of team-managed home-based primary care: a randomized multicenter trial. JAMA.2000; 284(22):2877 -2885. FREE FULL TEXT 17. Kane RL, Homyak P, Bershadsky B, Flood S, Zhang H. Patterns of utilization for the Minnesota Senior Health Options program. J Am Geriatr Soc.2004; 52(12):2039 -2044. PUBMED 18. Kane RL, Homyak P, Bershadsky B, Flood S. The effects of a variant of the Program for All-inclusive Care of the Elderly on hospital utilization and outcomes. J Am Geriatr Soc.2006; 54(2):276 -283. PUBMED 19. Gravelle H, Dusheiko M, Sheaff R, et al. Impact of case management (Evercare) on frail elderly patients: controlled before and after analysis of quantitative outcome data [published online ahead of print November 15, 2006]. BMJ.2007; 334(7583):31 doi:10.1136/bmj.39020.413310.55 . FREE FULL TEXT 20. Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc.1975; 23(10):433 -441. PUBMED 21. User Manual FORTRAN Subroutines for Statistical Analysis. Houston, Tex: IMSL Inc; 2006.22. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med.2001; 16(9):606 -613. PUBMED 23. Wenger NS, Shekelle PG. Assessing care of vulnerable elders: ACOVE project overview. Ann Intern Med.2001; 135(8 pt 2):642 -646. FREE FULL TEXT 24. Shekelle PG, MacLean CH, Morton SC, Wenger NS. Assessing care of vulnerable elders: methods for developing quality indicators. Ann Intern Med. 2001;135(8 pt 2): 647-652. FREE FULL TEXT 25. Shekelle PG, MacLean CH, Morton SC, Wenger NS; ACOVE Investigators. ACOVE quality indicators. Ann Intern Med.2001; 135(8 pt 2):653 -667. FREE FULL TEXT 26. Higashi T, Shekelle PG, Adams JL, et al. Quality of care is associated with survival in vulnerable older patients. Ann Intern Med.2005; 143(4):274 -281. FREE FULL TEXT 27. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey. Med Care.1992; 30(6):473 -481. PUBMED 28. Ware JE, Kosinski M, Keller SD. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual. Boston, MA: The Health Institute, New England Medical Center; 1994.29. Ware JE, Bayliss MS, Rogers WH, Kosinski M, Tarlow AR. Differences in 4-year health outcomes for elderly and poor, chronically ill patients treated in HMO and fee-for-service systems: results from the Medical Outcomes Study. JAMA.1996; 276(13):1039 -1047. FREE FULL TEXT 30. Hauser RM, Willis RJ. Survey design and methodology in the Health and Retirement Study and the Wisconsin Longitudinal Study. In: Waite L, ed. Aging, Health, and Public Policy: Demographic and Economic Perspectives. New York, NY: Population Council;2005 : 208-235.31. Reuben DB, Frank JC, Hirsch SH, McGuigan KA, Maly RC. A randomized clinical trial of outpatient comprehensive geriatric assessment coupled with an intervention to increase adherence to recommendations. J Am Geriatr Soc.1999; 47(3):269 -276. PUBMED 32. Pacala JT, Boult C, Boult L. Predictive validity of a questionnaire that identifies older persons at risk for hospital admission. J Am Geriatr Soc.1995; 43(4):374 -377. PUBMED 33. Vojta CL, Vojta DD, TenHave TR, Amaya M, Lavizzo-Mourey R, Asch DA. Risk screening in a Medicare/Medicaid population: administrative data versus self report. J Gen Intern Med.2001; 16(8):525 -530. PUBMED 34. Streiner D, Geddes J. Intention to treat analysis in clinical trials when there are missing data. Evid Based Ment Health.2001; 4(3):70 -71. FREE FULL TEXT 35. Singer SD. Using SAS PROC MIXED to fit multilevel models, hierarchical models, and individual growth models. J Educat Behav Stat.1998; 23(4):323 -355. 36. Horton NJ, Lipsitz SR. Multiple imputation in practice: comparison of software packages for regression models with missing variables. Am Statistician.2001; 55(3):244 -254. 37. Allen KR, Hazelett SE, Palmer RM, et al. Developing a stroke unit using the acute care for elders intervention and model of care. J Am Geriatr Soc.2003; 51(11):1660 -1667. PUBMED 38. Stuck AE, Aronow HU, Steiner A, et al. A trial of annual in-home comprehensive geriatric assessments for elderly people living in the community. N Engl J Med.1995; 333(18):1184 -1189. PUBMED 39. Stuck AE, Egger M, Hammer A, Minder CE, Beck JC. Home visits to prevent nursing home admission and functional decline in elderly people: systematic review and meta-regression analysis. JAMA.2002; 287(8):1022 -1028. FREE FULL TEXT 40. Cohen HJ, Feussner JR, Weinberger M, et al. A controlled trial of inpatient and outpatient geriatric evaluation and management. N Engl J Med.2002; 346(12):905 -912. PUBMED 41. Samsa G, Edelman D, Rothman ML, et al. Determining clinically important differences in health status measures. Pharmacoeconomics.1999; 15(2):141 -155. PUBMED 42. Hays RD, Woolley JM. The concept of clinically meaningful difference in health-related quality-of-life research: how meaningful is it? Pharmacoeconomics.2000; 18(5):419 -423. PUBMED 43. Gill TM, Baker DI, Gottschalk M, Peduzzi PN, Allore H, Byers A. A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who live at home. N Engl J Med.2002; 347(14):1068 -1074. PUBMED 44. Boult C, Boult LB, Morishita L, Dowd B, Kane RL, Urdangarin CF. A randomized clinical trial of outpatient geriatric evaluation and management. J Am Geriatr Soc.2001; 49(4):351 -359. PUBMED 45. Rubenstein LZ, Alessi CA, Josephson KR, Hoyl MT, Harker JO, Pietruszka FM. A randomized trial of screening, case finding, and referral system for older veterans in primary care. J Am Geriatr Soc.2007; 55(2):166 -174. PUBMED 46. Leveille SG, Wagner EH, Davis C, et al. Preventing disability and managing chronic illness in frail older adults: a randomized trial of a community-based partnership with primary care. J Am Geriatr Soc.1998; 46(10):1191 -1198. PUBMED 47. Sommers LS, Marton KI, Babaccia JC, Randolph J. Physician, nurse, and social worker collaboration in primary care for chronically ill seniors. Arch Intern Med.2000; 160(12):1825 -1833. FREE FULL TEXT 48. Wieland D, Lamb VL, Sutton SR, et al. Hospitalization in the Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE): rates, concomitants, and predictors. J Am Geriatr Soc.2000; 48(11):1373 -1380. PUBMED 49. Burton LC, Weiner JP, Stevens GD, Kasper J. Health outcomes and Medicaid costs for frail older individuals: a case study of a MCO versus fee-for-service care. J Am Geriatr Soc.2002; 50(2):382 -388. PUBMED 50. Ferrucci L, Guralnik JM, Studenski S, et al. Designing randomized, controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail, older persons: a consensus report. JAGS. 2004;52:625 -634. 51. Hsu JC. Multiple Comparisons: Theory and Methods. Columbus, OH: Chapman & Hall/CRC;1996 .52. Unützer J, Katon W, Callahan CM, et al. Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting: a randomized controlled trial. JAMA.2002; 288(22):2836 -2845. FREE FULL TEXT 53. Callahan CM, Boustani MA, Unverzagt FW, et al. Effectiveness of collaborative care for older adults with Alzheimer disease in primary care: a randomized controlled trial. JAMA.2006; 295(18):2148 -2157. FREE FULL TEXT 54. Cigolle CT, Langa KM, Kabeto MU, Tian Z, Blaum CS. Geriatric conditions and disability: the Health and Retirement Study. Ann Intern Med.2007; 147(3):156 -164. FREE FULL TEXT 55. Goroll AH, Berenson RA, Schoenbaum SC, Gardner LB. Fundamental reform of payment for adult primary care: comprehensive payment for comprehensive care. J Gen Intern Med.2007; 22(3):410 -415. PUBMED 56. American College of Physicians. The Advanced Medical Home: A Patient-Centered. Philadelphia, PA:Physician-GuidedModelofHealthCare;2006:1 -22.

ARTICLE EN RAPPORT

Cette semaine dans le JAMA
JAMA. 2007;298:2587.
Texte Complet