Contexte Les personnes âgées à revenus modestes
souffrent fréquemment de multiples affections médicales
chroniques pour lesquelles elles ne reçoivent pas les traitements
recommandés.
Objectifs Tester l'efficacité d'un modèle de gestion
des traitements gériatriques visant à améliorer la
qualité des soins primaires prodigués aux personnes
âgées à revenus modestes.
Schéma, environnement et participants Un essai clinique
contrôlé chez 951 adultes âgés de 65 ans et plus
dont le revenu annuel atteint moins de 200 % du niveau fédéral
de pauvreté. Les médecins traitant ces patients dans des centres
publics de santé ont, de janvier 2002 à août 2004,
été répartis de manière aléatoire entre un
groupe d'intervention (474 patients) et un groupe des soins habituels (477
patients).
Intervention Dans le groupe d'intervention, les patients ont
reçu deux ans de soins à domicile prodigués par un
infirmier diplômé et un travailleur social qui ont
collaboré avec le médecin généraliste et une
équipe interdisciplinaire de soins gériatriques. Les
intervenants se sont référés à 12 protocoles de
traitements conçus pour les conditions gériatriques
habituelles.
Principaux critères de jugement Les échelles et
évaluations médicales spécifiées dans le SF-36
(questionnaire à 36 éléments), les activités
instrumentales et de base de la vie quotidienne (AVQ), les visites aux
services des urgences (SU) sans hospitalisation et les hospitalisations.
Résultats L'analyse à 24 mois en intention de traiter
a révélé, chez les patients du groupe d'intervention, des
améliorations significatives de quatre sur huit des
éléments de la grille SF-36 : état de santé
général (0,2 vs -2.3, P=0,045), vitalité (2,6 vs -2,6,
P=0,001), comportement social (3,0 vs -2,3, P=0,008) et santé mentale
(3,6 vs -0,3, P=0,001). On a relevé par ailleurs une
amélioration du score composite mental (2,1 vs -0,3, P<0,001). Pas
de différence intergroupes pour les AVQ et la mortalité.
Cumulé à 2 ans et par 1 000, le taux des visites aux urgences
était inférieur dans le groupe d'intervention (1445 [n=474] vs
1748 [n=477], P=0,03), mais les taux d'admission en clinique par 1 000
n'étaient pas significativement différents entre les deux
groupes (700 [n=474] vs 740 [n=477], P=0,66). Dans un groupe
prédéfini de patients à haut risque d'hospitalisation
(comprenant 112 patients d'intervention et 114 patients de soins habituels),
les taux de visites aux urgences et des admissions en clinique étaient
inférieurs chez les patients d'intervention au cours de la
deuxième année (848 [n=106] vs 1314 [n=105]; P=0,03 et 396
[n=106] vs 705 [n=105]; P=0,03, respectivement).
Conclusions Les traitements gériatriques
intégrés dispensés à domicile ont permis
d'améliorer la qualité des soins et de réduire le recours
aux soins intensifs chez des patients à haut risque. En matière
de qualité de vie liée à la santé, les
résultats furent mitigés. Quant aux comportements physiques, on
n'a pas relevé de différence entre les deux groupes. Il faudra
d'autres études pour déterminer si un ciblage plus
spécifique peut améliorer l'efficacité du programme et
si, en prescrivant moins de soins intensifs, on peut réduire les
coûts du programme.
Trial Registration
clinicaltrials.gov
Identifier: NCT00182962.
JAMA.
2007;298(22):2623-2633
