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Même un peu, c'est bien, mais plus c'est mieux

I-Min Lee, MBBS, ScD

Le concept de dose est important en médecine clinique. Lors du traitement pharmacologique de nombreuses conditions, les médecins commencent en général par prescrire une dose qu'ils estiment être la dose efficace mimimale. Si le patient ne réagit pas, cette dose initiale pourra être amenée par titration progressive jusqu'à la dose maximale au-delà de laquelle les effets secondaires du médicament deviennent inacceptables pour le traitement. Donc, tous les médicaments distribués sur le marché exigent des données d'efficacité et de tolérance.

L'activité physique peut, bien qu'elle n'en soit pas un, se comporter comme un médicament—elle provoque dans le corps de nombreux changements physiologiques dans le corps (souvent bénéfiques pour la santé)¹, elle aide à prévenir le développement de nombreuses maladies chroniques,² et elle constitue un adjuvant utile au traitement pharmacologique de beaucoup de maladies, notamment les maladies cardiovasculaires, le cancer et les diabètes^3,4. On encourage les professionnels de la santé, médecins y compris, à prescrire une activité physique pour la santé^3,4. Il est probable qu'une dose minimum d'activité physique soit bénéfique à la santé, que ce bénéfice pour la santé augmente quand la dose d'activité augmente et qu'au-delà d'une certaine dose, les effets adverses (p. ex. blessures musculo-squelettiques⁵ et mort subite⁶ l'emportent sur les effets bénéfiques.

À l'encontre des médicaments délivrés sur ordonnance, on ne connaît pas bien la dose minimale de l'activité physique ni sa dose de réponse ni sa dose de tolérance maximale. Chargé d'évaluer les données de la relation dose-réponse, un panel d'experts s'est déclaré, en 2000, incapable de décrire cette relation en raison de la rareté des données². Depuis lors, plusieurs investigateurs^7-9 ont tenté de se pencher sur les aspects dose-réponse de l'activité physique dans le cadre de plusieurs études individuelles. Il est cependant difficile de synthétiser les données relevées par ces diverses études parce que les investigateurs ont mesuré l'activité physique de diverses manières et ont classifié cette activité physique selon différents schémas posologiques qu'il n'est pas facile de comparer directement. Une méta analyse évaluant la relation dose-réponse entre les niveaux d'activité, la bonne condition physique et le risque de maladie cardiovasculaire, n'a pas tenté d'établir une cohérence entre les nombreuses définitions et classifications différentes des doses d'activité physique. Les experts ont préféré catégoriser l'activité physique selon la distribution des patients de ces études (soit 20e percentile de la population au lieu de, p. ex. 210 calories/semaine d'énergie dépensée).

Les questions de posologie reliées à l'activité physique sont-elles de simples considérations académiques? Pas du toutces questions ont des implications pratiques tant pour les patients que pour les médecins. Sur la base des meilleures données disponibles, divers groupes d'experts ont, au fil des ans et concernant l'activité physique, formulé diverses recommandations et émis des directives requérant des doses différentes d'activité physique. Dans les années 1970 et 1980, on a recommandé des exercices vigoureux et ininterrompus (tels que la course) pendant 20 minutes et 3 jours par semaine¹¹. Dans les années 1990, on a suggéré d'accumuler au moins 30 minutes par jour d'activité modérée à intense (p. ex. de marche rapide) la plupart des jours de la semaine^12-14. Dans les années 2000, on a prôné au moins 60 minutes par jour d'activité modérée^15-16. Bien entendu, chez de nombreux patients et médecins, la confusion règne quant à la dose nécessaire d'activité physique¹⁷.

Dans ce numéro du JAMA, l'essai clinique randomisé rapporté par Church et ses collègues¹⁸ clarifie un peu les questions reliées à la relation dose-réponse de l'activité physique. Dans cet essai, 464 femmes sédentaires postménopausées affichant un indice de masse corporelle moyen de 31,8 et une pression systolique moyenne de 139,8 mmHg ont été réparties au hasard entre un groupe de contrôle et 3 groupes exécutant diverses doses d'exercice de 4, 8 ou 12 kilocalories par semaine. L'assiduité aux exercices (observés directement) et le suivi au cours des six mois de l'intervention se sont révélés excellents. En moyenne, les groupes d'activité ont effectué des exercices d'intensité modérée (vélo et marche) d'une durée respective de 72, 136 et 192 minutes par semaine. Ce qui correspond approximativement à 50 %, 100 % et 150 % de la recommandation du chef du service fédéral de la santé publique (30 minutes par jour la plupart des jours de la semaine, soit 5 jours par semaine en général, pour un total de 150 minutes par semaine¹³, un programme par ailleurs comparable aux recommandations d'autres experts^12,14. Bien que le nombre total des minutes d'exercice équivalait à 50 %, 100 % ou 150 % de la recommandation, le nombre de sessions par semaine a été inférieur au nombre recommandé: de 2,6 à 3,1 au lieu de 5. Dans les 3 groupes d'activité, le critère principal de bonne condition physique a affiché une dose-réponse linéaire et des augmentations significatives de la consommation maximale d'oxygène: 4,2 % pour le groupe de 4 kilocalories, 6,0 % pour celui de 8 kilocalories et 8,2 % pour celui de 12 kilocalories par semaine. Par contre, on n'a relevé aucune amélioration significative des autres facteurs de risque cardiovasculaire—pression artérielle, profil des lipides et poids—pour aucune des doses d'exercice.

Une conclusion intéressante de cet essai permet de relever que même une activité correspondant à 50 % des recommandations semble suffisante pour améliorer quelque peu la condition physique. Cette amélioration pourrait-elle être due non seulement aux 72 minutes de vélo et de marche observées par semaine (une dose très modeste), mais aussi à une activité physique supplémentaire déployée en dehors de l'intervention par ces femmes nouvellement motivées? Cela est peu probable, car les pédomètres portés par les participantes ont indiqué qu'au cours de l'essai, leurs déplacements quotidiens se situaient aux alentours de 5 000 pas par jour. Ce résultat de meilleure condition physique avec seulement 72 minutes d'exercice par semaine complète bien les données de l'étude << Women's Health Study >> évaluant un critère clinique (la condition physique en tant que facteur de risque): des femmes marchant seulement de 1 à 1,5 heure par semaine, ce qui correspond également à 50 % de la recommandation du chef du service fédéral de la santé publique, ont diminué de moitié leur risque de maladie coronaire comparativement à des femmes sédentaires⁸. Ces données devraient encourager les personnes sédentaires, car elles indiquent qu'une dose réalisable d'activité physique peut être suffisante pour commencer à récolter des effets bénéfiques.

L'essai mené par Church et ses collègues a également permis de conclure que la race et le poids n'influencent pas de manière significative des améliorations de la condition physique grâce à l'exercice. Ces données correspondent aux conclusions d'autres évaluations de critères cliniques. Les études << Women's Health Study >> et << Women's Health Initiative >> rapportent des réductions comparables des risques de maladie cardiaque ou cardiovasculaire chez des femmes de diverses adiposités et races grâce à l'activité physique^8,9.

Les investigateurs rapportent également que l'activité n'a pas amélioré d'autres facteurs de risque cardiovasculaire-pression artérielle, profil des lipides et poids (on a relevé une amélioration très faible du glucose à jeun). Donc, les relations dose-réponse entre l'activité physique et divers effets bénéfiques pour la santé varient. En particulier, en ce qui concerne l'obésité, un problème majeur de santé publique au plan mondial¹⁹, les personnes sédentaires souffrant d'embonpoint ou d'obésité ne devraient pas se laisser induire en erreur et croire que 72 minutes d'activité physique par semaine vont améliorer leurs problèmes de surpoids. Même à 192 minutes d'activité par semaine, la dose maximale, les participantes à qui on n'a pas demandé de changer leur régime alimentaire n'ont pas perdu du poids (bien qu'il y eût diminution des tours de taille). C'est pourquoi, étant donné le régime alimentaire américain, il est probable que, pour beaucoup de personnes, il est plus approprié de suggérer 60 minutes ou plus d'activité physique quotidienne^15,16 si la perte de poids est l'objectif principal. C'est d'ailleurs ce que recommandent les programmes de contrôle de poids.

Bien qu'il dénote une relation dose-réponse linéaire entre l'activité physique et une meilleure condition physique avec des effets bénéfiques observés dès les 72 minutes/semaine d'activité modérée, l'essai du Dr Church et de ses collègues ne répond que de manière limitée et indirecte aux questions que posent les autres modèles d'activité physique. Bien entendu, en raison des coûts et de la faisabilité, l'essai n'a retenu que 3 modèles d'activité physique survenant dans le monde réel, alors qu'il y en a infiniment plus. Par exemple, cet essai ne détermine aucunement si une activité physique vigoureuse, telle que la course, pourrait améliorer les facteurs de risque cardiovasculaire que n'ont pas modifiés les activités modérées des participantes, à savoir le vélo et la marche. S'agissant des modèles habituels d'activité physique de la vie de tous les jours, notamment les efforts de vélo et de marche consentis pour se rendre au travail ou promener le chien, la condition physique s'améliorera-t-elle autant que durant l'essai si l'activité est, non pas effectuée en une session, mais répartie sur l'ensemble de la journée? Ou encore, si, au lieu des 2,6 à 3,1 sessions pratiquées par semaine par les participantes, l'activité est concentrée en 1 ou 2 sessions pendant le weekend (les sports du dimanche) selon les loisirs dont disposent les travailleurs adultes? Ces questions renvoient à la/aux dose(s) d'activité physique et cette/ces dose(s) se réfère(nt) à des composants d'activité autres que le composant de cette étude, à savoir l'énergie totale dépensée lors d'une activité modérée. Pour en revenir à l'analogie avec les médicaments, l'étude ne répond pas à une importante question: quelle est la dose-réponse des effets secondaires—à partir de quel niveau d'activité, les effets secondaires l'emportent-ils sur les effets bénéfiques pour la santé?

Bien que l'état actuel des connaissances concernant la relation dose-réponse entre l'activité physique et la santé reste incomplet, l'étude de Church et de ses collègues fournit des données importantes sur la dose d'activité nécessaire pour améliorer la condition physique, un indicateur puissant des maladies chroniques et de la mortalité précoce²⁰. Pour les patients et les médecins, cette affirmation peut se résumer comme suit: << Même un peu, c'est bien, mais plus est peutêtre mieux! >>

Liens financiers : Le Dr. Lee déclare avoir reçu, en tant qu'investigateur principal, une subvention de recherche initiée par l'investigateur et un soutien financier des National Institutes of Health (le National Heart, Lung, and Blood Institute et le National Cancer Institute) ainsi qu'une subvention de coinvestigateur de Dow Corning Corp. Il déclare également avoir reçu des honoraires pour ses prestations de membre du conseil consultatif scientifique du Cooper Institute et de consultant de Virgin Life Care Inc.

Affiliation de l'auteur: Division of Preventive Medicine, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School and Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston.

BIBLIOGRAPHIE
1. Wilmore JH, Costill DL. Physiology of Sport and Exercise. 3rd ed. Champaign, Ill: Human Kinetics;2004 . 2. Kesaniemi YK, Danforth E Jr, Jensen MD, Kopelman PG, Lefebvre P, Reeder BA. Dose-response issues concerning physical activity and health: an evidence-based symposium. Med Sci Sports Exerc.2001; 33(suppl):S351 -S358. 3. Eyre H, Kahn R, Robertson RM. Preventing cancer, cardiovascular disease, and diabetes: a common agenda for the American Cancer Society, the American Diabetes Association, and the American Heart Association. Diabetes Care.2004; 27:1812 -1824. FREE FULL TEXT 4. Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation.2006; 113:2363 -2372. FREE FULL TEXT 5. Hootman JM, Macera CA, Ainsworth BE, Addy CL, Martin M, Blair SN. Epidemiology of musculoskeletal injuries among sedentary and physically active adults. Med Sci Sports Exerc.2002; 34:838 -844. 6. Albert CM, Mittleman MA, Chae CU, Lee IM, Hennekens CH, Manson JE. Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion. N Engl J Med.2000; 343:1355 -1361. PUBMED 7. Manini TM, Everhart JE, Patel KV, et al. Daily activity energy expenditure and mortality among older adults. JAMA.2006; 296:171 -179. FREE FULL TEXT 8. Lee IM, Rexrode KM, Cook NR, Manson JE, Buring JE. Physical activity and coronary heart disease in women: is "no pain, no gain" passe? JAMA.2001; 285:1447 -1454. FREE FULL TEXT 9. Manson JE, Greenland P, LaCroix AZ, et al. Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Engl J Med. 2002;347 : 716-725. PUBMED 10. Williams PT. Physical fitness and activity as separate heart disease risk factors: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2001;33:754 -761. 11. American College of Sports Medicine position statement on the recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining fitness in healthy adults. Med Sci Sports Exer.1978; 10:vii -x. 12. Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA.1995; 273:402 -407. FREE FULL TEXT 13. US Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General. Atlanta, Ga: US Dept of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Disease Control and Prevention and Health Promotion; 1996.14. Physical activity and cardiovascular health. NIH Consensus Development Panel on Physical Activity and Cardiovascular Health. JAMA. 1996;276:241 -246. FREE FULL TEXT 15. Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine. Dietary Reference In-takes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients). Washington, DC: National Academies Press;2002 .16. US Department of Agriculture. Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans. 2005 Dietary Guidelines Advisory Committee Report. Washington, DC: US Dept of Agriculture;2005 .17. Stenson J. How much exercise is enough? tips for making sense of conflicting fitness advice. http://www.msnbc.msn.com/id/3076615/4/16/07. Accessed April 16, 2007.18. Church TS, Earnest CP, Skinner JS, Blair SN. Effects of different doses of physical activity on cardiorespiratory fitness among sedentary, overweight or obese postmenopausal women with elevated blood pressure: a randomized controlled trial. JAMA.2007; 297:2081 -2091. FREE FULL TEXT 19. Haslam DW, James WPT. Obesity. Lancet.2005; 366:1197 -1209. PUBMED 20. Gulati M, Black HR, Shaw LJ, et al. The prognostic value of a nomogram for exercise capacity in women. N Engl J Med.2005; 353:468 -475. PUBMED

ARTICLE EN RAPPORT

Effets de différents niveaux d'activité physique sur la capacité cardiorespiratoire chez des femmes ménopausées hypertendues, sédentaires, en surpoids ou obèses: Une étude randomisée et comparative
Timothy S. Church, Conrad P. Earnest, James S. Skinner, et Steven N. Blair
JAMA. 2007;297:2081-2091.
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