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Atteindre une harmonie raciale au profit des patients et des communautésContrition, réconciliation, et collaboration
Ronald M. Davis, MD
JAMA. 2008;300(3):323-325
Les médecins ont longtemps été membres d'une communauté morale spéciale. Ils ont juré de confirmer des principes moraux qui, dans le cas du serment d’Hippocrate, remontent au quatrième siècle avant Jésus-Christ.
Plusieurs proclamations qui régissent la profession médicale parlent de la supériorité de l'égalité. La « prière de Maimonides, » 1,2 imprimée en 1783 et est récitée pour la première fois par de nombreux nouveaux diplômés en médecine, 3 demande à Dieu de préserver la force physique et morale du médecin de sorte « qu’il soient toujours prêts à aider et à soutenir avec joie, le riche et le pauvre, le bon et le mauvais, l’ennemi comme l'ami. Dans la personne qui souffre, ne me laisse voir que l'être humain. » 1
Le premier code d’éthique médicale de l’American Medical Association (AMA), adopté en 1847 (l'année où l'AMA a été fondée), a été introduit avec une déclaration sur l’égalité, notant que les médecins doivent faire « des efforts zélés et méthodiques pour soulager les souffrants et les malheureux, indépendamment du rang ou de la fortune, ou de toute position élevée fortuite. » 4
La déclaration de Genève de l’Association Médicale Mondiale stipulait, dans sa forme originale adoptée en 1948, « je ne permettrais pas à des considérations de religion, de nationalité, de race, de politique de partis ou de position sociale d’interférer entre mon devoir et mon patient. » La version en cours (dernière révision en 2006) allonge cette liste de caractéristiques pour inclure l’âge, la maladie ou le handicap, la foi, l'origine ethnique, le sexe, la nationalité, l'affiliation politique, la race, l'orientation sexuelle, et la position sociale. 5 La déclaration de Genève, sous diverses formes, est également employée par de nombreuses Facultés de Médecine comme serment lors du diplôme médical. 3
Ces doctrines de longue date proscrivent la discrimination des médecins contre les patients sur la base des caractéristiques sociodémographiques et d'autres caractéristiques. Mais une plus large interprétation de ces principes obligerait des médecins à se traiter, aussi bien que leurs patients, sans préjudice. À cet égard l'AMA a échoué, au cours d'un siècle, à se hisser aux niveaux élevés qui définissent la noble profession de médecin.
Dans un article édité dans ce numéro du JAMA, Baker et coll. 6 passent en revue et analysent « les racines historiques du clivage noir-blanc dans la médecine aux Etats-Unis. » Ce groupe d'experts, assemblés et soutenus par l'AMA, a constaté que (1) les premières années suivant la guerre civile, l'AMA avait refusé d'embrasser une politique de non-discrimination et avait exclu une société médicale locale intégrée par une application sélective des normes d'adhésion ; (2) des années 1870 à la fin des années 1960, l'AMA n'avait pas agi contre des associations médicales locales ou d’état affiliées à l’AMA ayant ouvertement pratiqué une exclusion raciale dans leurs pratiques d’adhésion et qui avaient fonctionnellement exclu la plupart des médecins Afro-américains d'adhérer à l'AMA ; (3) au cours des décennies précoces du 20ème siècle, l'AMA citait les médecins Afro-américains comme « de couleur » dans son annuaire national des médecins et avait été lente pour supprimer cette désignation en réponse aux protestations de l'Association Médicale Nationale (NMA) ; et (4) l'AMA était restée silencieuse au cours des discussions sur l'acte des droits civiques de 1964 et avait repoussé les demandes répétées de la NMA pour soutenir les efforts destinés à modifier la disposition du décret Hill-Burton « séparés mais égaux», qui permettait la construction des établissements séparés avec les fonds fédéraux.
Ces décrets déshonorants d'omission et de commission reflétaient les mœurs sociales et la ségrégation raciale qui existaient au cours de ces périodes dans une grande partie des Etats-Unis. Mais ce contexte ne les excuse pas. La profession médicale, qui est basée sur un respect illimité de la vie humaine, a eu une obligation d’éloigner la société du manque de respect de tant de vies. L'AMA ne l’a pas fait et a présenté ses excuses.7
En présentant ses excuses, l'AMA a reconnu que la pénitence ne peut pas enlever la tache laissée par un legs de discrimination. Au lieu de cela, comme le note Tavuchis 8, les excuses « parlent d’un décret qui ne peut pas être défait et qui ne peut pas passer inaperçu sans compromettre les relations actuelles et futures des parties, la légitimité de la règle violée, et le tissu social plus large dans lequel les participants sont emmêlés. »
Les excuses de groupe sont particulièrement importantes. Bien que les membres actuels d'un groupe ne portent que peu ou pas de responsabilité vis-à-vis des actions passées, les excuses de groupe indiquent clairement l'orientation morale actuelle du groupe. La reconnaissance des maux passés pose un jalon pour comprendre et chercher les actions actuelles et futures. Selon Tavuchis, 8 les excuses de groupe sont l'un des types les plus forts en matière d’excuses car elles reconnaissent les maux passés en les enregistrant formellement, ouvrant de ce fait la porte pour cicatriser les plaies.
Si le processus de guérison de ces plaies et la correction des injustices étaient linéaire, il pourrait s’en suivre une séquence commençant avec les excuses, suivie d’une réconciliation, avec une période de construction de confiance, avançant finalement vers une collaboration et une association. Mais le processus n'est pas toujours linéaire ; en effet, les excuses de l'AMA7 se font sur une collaboration de plus en plus forte entre la NMA et l’AMA au cours de ces dernières années.
Le but principal de ce sujet est de continuer à avancer sur le chemin de l'extirpation du préjudice et de ses effets nocifs et de réaliser une égalité dans l’ensemble de la société, mais particulièrement en ce qui concerne les soins de santé et la santé publique. Tandis que des progrès ont été accomplis, des objectifs importants ont été établis pour les années à venir.
D'abord, l'AMA a établi un rapport définitif contre la discrimination dans ses règlements : «L’adhésion dans toute catégorie de l'AMA ou dans ses associations constitutives ne sera refusée ou abrégée en raison du sexe, de la couleur, de la foi, de la race, de la religion, du handicap, de l’origine ethnique, de l’origine nationale, de l’orientation sexuelle, de l’identité de genre, de l’âge, ou pour aucune autre raison liée au caractère, à la compétence, à l'éthique, au statut professionnel ou aux activités professionnelles » (disponibles sur http://www.ama-assn.org/apps/pf_new/pf_online).
En second lieu, le code actuel de l'AMA d'éthique médicale inclut plusieurs opinions concernant la non-discrimination et l’égalité que le Conseil de l’AMA sur les affaires morales et juridiques a développé au cours des dernières décennies. Par exemple, une avis sur les droits civiques et la responsabilité professionnelle déclare que « toute opportunité à des activités ou toute adhésion à une société médicale, à une formation médicale, un emploi, et à tous autres aspects d’efforts professionnels ne doivent être refusés à aucun médecin dûment autorisé en raison de sa race, de sa couleur, de sa religion, de sa foi, de son affiliation ethnique, de sa origine nationale, de son sexe, de son orientation sexuelle, de son âge, ou de son handicap. » 9
Troisièmement, l'AMA a une politique qui « soutient une augmentation de la diversité dans toutes les spécialités du corps médical des races, des appartenances ethniques, du sexe, du genre, de l’orientation sexuelle, de l'origine socio-économique et des personnes ayant un handicap» et encourage l'association à encourager le financement en vue de soutenir (1) des programmes de canalisation pour préparer et motiver les membres des groupes sous-représentés à entrer à la Faculté de Médecine, (2) les bureaux des affaires concernant la diversité ou les minorité dans les Facultés de Médecine, (3) les programmes d’assistance financière en faveur des étudiants des groupes sous-représentés, et (4) des programmes d'aide financière pour recruter et développer des membres de la faculté au sein de ces groupes (politiques H-200.951 et D-200.985 d'AMA ; disponible chez http://www.ama-assn.org/apps/pf_new/pf_online).
Les politiques et les engagements sont importants, mais ils sont seulement un début. Des actions significatives et des résultats mesurables doivent suivre. Pour mesurer les progrès, l'AMA prépare un rapport bisannuel comparant les caractéristiques démographiques (âge, sexe, et race/appartenance ethnique) et la proportion de diplômés médicaux internationaux pour tous les médecins et étudiants en médecine, membres de l’AMA, de la Chambre des délégués, du comité directeur, et des membres du comité de l’AMA et des directeurs de section. Les données pour 2006 indiquent des zones d'amélioration mais également des lacunes persistantes et considérables. Par exemple, la proportion d’Afro-américains était faible chez tous les médecins et étudiants en médecine (2.2%), mais plus élevée chez les délégués suppléants (3.3%) et chez les membres du comité et les chefs de section (5.0%). La représentation de femmes médecins à l'AMA s'est généralement améliorée de 1999 à 2006, lorsque 4 médecins et étudiants en médecine sur 20 (20%) parmi les membres du comité des délégués étaient des femmes, alors qu’il n'y avait aucun administrateur Afro-américain en 2006.10
Au cours des années, l'AMA a formé plusieurs sections ou comités pour les segments des populations sous-représentés dans divers niveaux de la médecine, incluant les minorités ethniques raciales, les femmes, les jeunes médecins, les diplômés médicaux internationaux, et les homosexuels, les lesbiennes, les bisexuels, ou les médecins transsexuels (GLBT). Ces groupes s'engagent à faire des efforts pour augmenter la diversité du corps médical, pour fournir des opportunités pour des postes et pour une formation de dirigeant, des forums offrant des postes pour une gestion de réseau et de tutelle, et pour aider l'association à développer des politiques et des programmes concernant leurs collèges électoraux.
En 2004, l'AMA, la NMA, et l'association médicale nationale hispanique ont formé une Commission pour en finir avec les disparités des soins de santé, une coalition de plus de 50 associations médicales d'état, de sociétés médicales de spécialité, et d'autres organismes professionnels de santé travaillant en collaboration pour éliminer les disparités dans les soins. L’AMA et la NMA coprésident la commission et fonctionnent ensemble pour planifier et développer ses activités ; l'AMA fournit le personnel et l'aide financière. Les objectifs de la Commission incluent (1) influencer les actions gouvernementales pour réduire les disparités dans les soins ; (2) encourager les professionnels de santé et les organismes à faire des efforts pour éliminer les disparités ; (3) pour améliorer la pratique en vue de faire de réels efforts pour éliminer les disparités ; (4) pour augmenter la diversité du corps médical ; et (5) pour encourager une collaboration entre la médecine et l'industrie privée concernant les stratégies destinées à éliminer les disparités.11
La commission a terminé une étude sur les implications du système des soins payants et des programmes destinés à faire des rapports d’assurance-qualité sur les disparités des soins. 12 Elle a également adopté et fortifié le programme « retour des médecins à l’école ». D'abord développé par le consortium concernant les minorités de l’AMA, ce programme relie des médecins volontaires aux étudiants de groupes sous-représentés, des écoles primaires aux étudiants d’université, pour encourager ces étudiants à considérer des carrières dans le domaine de la santé.
En dépit de ce progrès, beaucoup plus de travail doit être fait par toutes les personnes en concernées par les soins de santé et la santé publique, individuellement et en coopération. Des rapports bien établis continuent à documenter qu’il existe des disparités persistantes en matière de santé et de soins selon la race et l'ethnie.13,14
La recherche psychologique suggère que les blancs et les Afro-américains tendent à regarder les changements du milieu racial de différentes façons. Les blancs tendent à voir la pleine égalité des chances comme un but idéalisé, et ils mesurent le progrès en comparant le présent et le passé, notant la distance que la société a parcourue; mais les Afro-américains et les non blancs voient l'égalité raciale comme une condition nécessaire pour la justice et pour juger des inégalités raciales actuelles en les comparant à un futur d'égalité des chances, qui semble toujours éloigné. 15 La croyance que la société a fait un long chemin mais en a toujours beaucoup à faire est vraie. Voir la société contemporaine et l'histoire récente de différentes perspectives, employant différentes mesures, peut aider à favoriser la compréhension mutuelle, la guérison, et la réconciliation.
La profession médicale doit avoir une diversité du corps médical équivalente à celle de la population en général et une égalité de distribution des soins de santé à toutes les personnes. Une unité d’objectif doit être obtenue chez tous les médecins, et les associations qui les représentent, pour faire de ce futur envisagé une réalité. Pour certains, regarder en avant ou regarder en arrière, l’atteinte de l'égalité des chances en médecine peut sembler un but audacieux, mais ceci n’est pas une option pour la profession médicale. Elle est à portée, et la nation célébrera le jour où l'harmonie raciale sera réalisée dans les soins de santé au profit des patients, des communautés, et de la profession médicale.
Informations sur les auteurs
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Correspondance : Ronald M. Davis, MD, American Medical Association, 515 N State St, Chicago, IL 60610 (ron.davis{at}ama-assn.org).
Liens financiers: Le Dr Davis a rapporté avoir reçu des honoraires des honoraires de l’AMA; ces honoraires ont été donnés à son employeur, le Henry Ford Health System (Detroit, Michigan), qui continue à le payer à temps complet et avec d’autres rémunérations.
Autres contributions: Jeremy A. Lazarrus, MD, Steven J. Stack, MD, et Matthew K. Wynia, MD, MPH, ont fait des commentaires précieux sur les premières ébauches de ce commentaire. Les Dr Lazarrus et Stack ont reçu des honoraires de l'AMA comme officiers et délégués de l'association ainsi que le remboursement de leur déplacement et des autres dépenses liées aux affaires de l’AMA. Le Dr. Wynia est salarié de l'AMA.
Affiliations de l’auteur : Ancien Président, American Medical Association, Chicago, Illinois; Center for Health Promotion and Disease Prevention, Henry Ford Health System, Detroit, Michigan.
Voir aussi p 306.
BIBLIOGRAPHIE
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13. US Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality. National healthcare disparities report, 2007. Agency for Healthcare Research and Quality Web site. AHRQ Publication 08-0041. http://www.ahrq.gov/qual/nhdr07/nhdr07.pdf. February 2008. Accessed April 4, 2008.14. Mead H, Cartwright-Smith L, Jones K, Ramos C, Woods K, Siegel B. Racial and ethnic disparities in U.S. health care: a chartbook. The Commonwealth Fund Web site. http://www.commonwealthfund.org/publications/publications_show.htm?doc_id=672908. March 2008. Accessed April 4, 2008.15. Eibach RP, Ehrlinger J. "Keep your eyes on the prize": reference points and racial differences in assessing progress toward equality. Pers Soc Psychol Bull. 2006;32(1):66-77.
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Médecins afro-américains et médecine organisée, 1846-1968: Origines de la division raciale
Robert B. Baker, Harriet A. Washington, Ololade Olakanmi, Todd L. Savitt, Elizabeth A. Jacobs, Eddie Hoover, et Matthew K. Wynia
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