Cet Article  • Résumé  • PDF  • Version anglaise  • Sauvegarder dans Citation Manager  • Permissions  Contenu en rapport  • Articles en rapport  • Articles similaires dans ce journal

Donald R. Coustan, MD, Intervenant

JAMA. 2008;299(21):2550-2557

RÉSUMÉ
Mme T est une femme de 40 ans ayant un diabète de type 2 et une hypertension artérielle chronique qui a subi une dérivation gastrique et envisage une grossesse. Elle voudrait savoir si elle peut continuer la metformine durant la grossesse et est également préoccupée par l'effet de la dérivation gastrique. Cet article discute la prise en charge du diabète avant et pendant la grossesse, incluant les évaluations appropriées avant la grossesse et l'utilisation d'insuline et d’agents antidiabétiques oraux. Les implications de la dérivation gastrique pour la grossesse sont également décrites. Les aspects importants incluent la nécessité d'optimiser le contrôle métabolique avant la conception, d'évaluer et de traiter les complications vasculaires du diabète avant la conception, et de fournir les services d’une équipe soignante aux femmes enceintes ayant du diabète. La dérivation gastrique avec perte de poids est susceptible d'améliorer le diabète de type 2, et une attention particulière doivent être prêtée à la nutrition lorsque les femmes qui ont subi de telles interventions deviennent enceintes.

Dr Burns: Mme T est une femme enceinte de 40 ans, ayant déjà eu un enfant, atteinte de diabète de type 2 et hypertendue, qui envisage une grossesse. En juillet 2003, Mme T a eu une grossesse à l’aide de clomiphène. Elle a été traitée par insuline durant sa grossesse et par nifédipine pour son hypertension après avoir développé des anticorps anti-méthyldopa. Sa grossesse était par ailleurs peu compliquée et elle a accouché d’un garçon en bonne santé à 40 semaines par césarienne basse transversale en raison d’une poussée d’herpès simplex au moment de l’accouchement. Ses antécédents gynécologiques étaient significatifs pour le virus herpès simplex. Elle a eu un test normal de Papanicolaou en novembre 2005 et des antécédents lointains de syndrome d’ovaires polykystiques, avec une menstruation régulière depuis qu’elle a perdu du poids après une dérivation gastrique.

Ses antécédents médicaux sont significatifs pour le diabète de type 2, diagnostiqué en 1999, elle prend actuellement de la metformine, et un traitement pour son hypertension, diagnostiquée en 1996, et bien contrôlée par valsartan, bien que son gynécologue envisage de la passer à la nifédipine en prévision d'une grossesse. Elle a des antécédents d’anticorps d'anticardiolipine et a été traitée par énoxaparine durant sa grossesse précédente. Les anticorps ont été détectés au cours d’un dépistage systématique; sa sœur a des anticorps anticardiolipine et il existe de forts antécédents familiaux de thrombose, bien que Mme T n'en ait jamais eu.

Ses antécédents chirurgicaux sont significatifs avec une intervention de dérivation gastrique en 2004. Elle a ultérieurement perdu 45 kg en une année, bien qu'elle ait maintenant développé une anémie ferriprive. Elle est intolérante au fer par voie orale et suivra sous peu un traitement de fer par voie intraveineuse.

Lors d’une consultation en septembre 2006, sa pression artérielle était de 122/70 mm Hg, son indice de masse corporelle de 30. L’examen était par ailleurs normal. Les études biologiques montraient une glycémie à 70 mg/dl et un niveau d'hémoglobine A1c de 5.4%. Son niveau d'hémoglobine était à 8.8 g/dl, avec un taux de fer de 19 µg/dl et un taux de ferritine de 1.8 ng/ml.

Son traitement actuel inclut du valsartan, 160 mg/jour et de la metformine à libération lente, 500 mg/jour. Elle est allergique au labétalol avec développement d’un lichen plan, à la codéine avec réaction bulleuse, et au latex ; un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion de l’angiotensine s’est compliqué de toux, et la méthyldopa s’associe à la production d'anticorps chauds.

Elle est mariée et vit avec son mari et son fils. Elle travaille en tant que sage-femme. Elle n'a aucun antécédent de tabagisme, de consommation d’alcool, ou d'utilisation de drogue.

MME T: SON POINT DE VUE
Dès ma première grossesse, j'ai su que j'étais à haut risque, non seulement en raison du diabète, mais également de l'hypertension. Mon hémoglobine A1c était dans la gamme de 7. Aussi, a-t-il été décidé de diminuer mon sucre rapidement et j’ai été mise sous insuline. On m'a également donné du glipizide à la place de la metformine. La metformine a été arrêtée tôt au cours du premier trimestre et j'ai continué par des injections d'insuline, environ 6 fois par jour. Il n'y a eu aucune complication de la grossesse liée au diabète qui était bien contrôlé par le traitement et le régime.

Une année après avoir eu mon fils, j'ai décidé de faire quelque chose pour ma santé. Aussi, j'ai fini par avoir une dérivation gastrique, comme mon endocrinologue et mon spécialiste interniste me l’avaient recommandé, ce qui m'a aidé à perdre 45 kg. J’ai arrêté l’insuline et je prends maintenant seulement 500 mg de metformine.

Je sais que la prochaine grossesse va me demander beaucoup d’efforts. J'ai réduit beaucoup de mes symptômes à haut risque, mais j'ai ajouté un autre risque, la dérivation gastrique et j’ai maintenant une anémie sévère. Concernant mon diabète, je sais que mon hémoglobine A1c étant dans des valeurs normales place mon risque proche de celui du reste de la population. Je sais que, durant la grossesse, j'aurai encore besoin probablement d'insuline, car ma glycémie augmentera probablement et ma pression artérielle reste toujours un problème.

J'ai des inquiétudes pour une future grossesse. Pour moi, la première grossesse a vraiment été pénible parce que j'ai dû prendre de l'insuline pendant les 10 mois de la grossesse, puis l’année suivante parce que j'allaitais. Mais je connaissais les avantages pour le bébé d'allaiter, y compris pour le diabète, et j’ai pensé qu'il valait mieux.

Je ne comprends pas pourquoi les patients ayant une infertilité peuvent prendre de la metformine jusqu'à 15 ou 16 semaines, mais si vous êtes diabétique, dès que vous avec un test de grossesse positif, vous devez arrêter la metformine et passer à l'insuline. Je ne suis pas vraiment sûre que l'insuline soit complètement nécessaire, même durant la grossesse, parce que vous pouvez également donner un traitement oral durant la grossesse.

A LA CROISEE DES CHEMINS: QUESTIONS POUR LE DR COUSTAN
Quel type de prise en charge doit-on faire pour contrôler un diabète de type 2 avant la conception, quels sont les objectifs de la thérapie, et les agents préférés? Quelle évaluation, le cas échéant, une femme, ayant un diabète de type 2, doit-elle avoir avant d’essayer de concevoir ? Quels sont les risques et les avantages de la chirurgie gastrique par by-pass chez une femme obèse ayant un diabète de type 2 avant une grossesse ? Quelle sont les preuves qu’un traitement antidiabétique intensif améliore les résultats de la grossesse ? Que proposez-vous pour Mme T ? Quel sera le futur ?

DR COUSTAN : Mme T est une femme de 40 ans ayant eu une grossesse et un accouchement, présentant un diabète de type 2 au cours des 8 dernières années, actuellement traitée par metformine, et qui envisage une nouvelle grossesse. Elle a également une hypertension chronique actuellement traitée par un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC). Elle a subi un by-pass gastrique depuis sa dernière grossesse, ce qui lui a permis de perdre 45 kg. Elle a précédemment accouché par césarienne.

Dans le passé, la plupart des patientes enceintes avaient un diabète de type 1, mais depuis le début de l'épidémie de diabète et d'obésité, le diabète de type 2 est plus fréquent que le diabète de type 1 dans la plupart des populations de femmes enceintes. Chez les personnes de moins de 44 ans, la prévalence combinée des deux types de diabète a doublé entre 1980 et 2005, passant de 6 pour 1000 à 14 pour 1000, avec des taux dans cette catégorie d'âge semblables pour les hommes et les femmes.² Aussi les problèmes de Mme T sont appropriés à un nombre croissant de femmes.

Prise en charge du diabète de type 2 avant la grossesse

La gestion du diabète avant ou pendant la conception ne bénéficie pas de beaucoup d’informations provenant d’essais cliniques. Cependant, sur des séries de cas, la comparaison des résultats à ceux de témoins historiques, et d'autres études non randomisées ³ ont démontré qu'un certain nombre de résultats défavorables se produisent plus fréquemment durant les grossesses chez les diabétiques et moins souvent lorsqu’un contrôle métabolique strict peut être réalisé. Ces complications incluent la mortalité périnatale (approximativement 20% dans les années 40 et maintenant presque normale ³), la macrosomie (20%-30% contre 10% avec un bon contrôle⁴), et les malformations congénitales (réduction de 10 fois avec un bon contrôle).⁵ Le taux de l'hémoglobine A1c tôt durant la grossesse est fortement associé au taux de malformations aussi bien qu'à l’avortement spontané. ⁵ si l’on ajoute les études les plus récentes⁶ à la revue de Kitzmiller et coll.,⁵ les taux globaux de malformations sont de 2% pour une hémoglobine normale A1c, 7% pour une hémoglobine A1c allant jusqu’à 30% au-dessus des valeurs normales, et 25% pour une hémoglobine A1c supérieure à 30% au-dessus des valeurs normales. Par conséquent, l’objectif des soins est de maintenir pratiquement une euglycémie durant toute la gestation, en commençant si possible avant la période de conception.⁷

Toute visite médicale pour une femme diabétique qui est ou sera bientôt capable de concevoir doit être considérée comme une visite de préconception. On doit conseiller à la patiente que toute grossesse chez une femme diabétique doit être planifiée, et si une grossesse n'est pas désirée, alors une contraception sûre et efficace doit être mise à sa disposition. Dans une méta-analyse, des anomalies importantes ont été trouvées chez 2.1% des enfants de femmes diabétiques ayant reçu des soins avant la préconception comparés à 6.5% des enfants de celles ne recevant pas de soins avant la préconception.⁸

Sur la base d’études d'observation, l'association américaine du diabète (ADA) recommande qu'avant d’essayer de concevoir, le taux d'hémoglobine A1c ne doit pas être plus de 1% au-dessus de la limite supérieure de la normale.⁹ Les objectifs du contrôle glycémique au cours de la période de préconception sont légèrement moins stricts que ceux typiquement recommandés durant la grossesse : taux avant le repas de 80 à 110 mg/dl et taux deux heures après le repas inférieurs à 155 mg/dl.¹⁰ (pour convertir le glucose en millimoles par litre, multiplier par 0.0555.) Pour aider les patientes à s’informer sur l'importance de ces interventions, les femmes en période de préconception doivent être conseillées sur l'importance d’un contrôle parfait et du rapport apparent entre un contrôle métabolique sub-optimal au cours de la période péri-conceptuelle et les malformations congénitales. La période de préconception est également un excellent moment pour renforcer de bonnes habitudes d’hygiène de vie avec un régime et de l'exercice. En outre, comme pour toutes les femmes prévoyant de concevoir, les femmes diabétiques doivent prendre de l'acide folique supplémentaire à une dose d’au moins 0.4 mg/jour pour diminuer le risque d’anomalies du tube neural des enfants,¹¹ et les femmes ayant précédemment eu un enfant avec une anomalie du tube neural doivent prendre 4 mg/jour.¹¹ Mme T a maintenu un excellent contrôle sous metformine, et sa mesure de l'hémoglobine A1c la plus récente est de 5.4%, aussi peut-on lui conseiller de suivre ses plans de grossesse future.

Une approche d'équipe dans les soins du diabète, avant et pendant la grossesse, incluant un spécialiste en médecine materno-fœtale, un diabétologue, un interniste, et un obstétricien ou tout autre clinicien ayant l'expérience et l'expertise dans la prise en charge des grossesses diabétiques, plus un diététicien, une infirmière éducatrice pour le diabète, un assistant social, et un pédiatre ou néo-natalogiste, s’avère pratique et rentable dans les études descriptives dans une analyse des coûts et rendements.^12,13 Le membre central et le plus important de l'équipe est la patiente. Dans mon expérience, lorsque la patiente est instruite et impliquée, comprend le raisonnement de tout ce qui lui est demandé, a comme objectif un bon contrôle du diabète pour maximiser les résultats de sa grossesse, alors l'équipe a plus de chances de réussir sa mission. Lorsque la patiente passe son temps à lutter avec l’équipe soignante, la mission risque d’échouer.

Evaluation d’une patiente ayant un diabète de type 2 avant la grossesse

Dans le passé, chez les femmes en âge de procréer, l’atteinte vasculaire diabétique était généralement limitée aux personnes ayant un diabète de type 1.¹⁴ Cependant, un facteur important déterminant le développement d’une néphropathie et de la rétinopathie diabétiques est la durée du diabète, et, le début du diabète de type 2 se produisant à des âges plus jeunes, potentiellement des années avant le diagnostic, ⁹ les patientes ayant un diabète de type 2 doivent aussi être évaluées à la recherche de lésions des organes cibles. ⁹ L'examen doit inclure une évaluation cardio-vasculaire (mesure de la pression artérielle et électrocardiogramme plus autres examens si nécessaires), une recherche de rétinopathie (examen avec dilatation avec laser thérapie si indiquée), de néphropathie (créatininémie, clairance à la créatinine, et mesure de la protéinurie), et d’atteinte neurologique (examen neurologique), de même qu'une évaluation du contrôle glycémique (mesure de l’hémoglobine A1c plus autocontrôle).¹⁰

Les IEC, indiqués chez les patients ayant un diabète pour réduire la probabilité d’une néphropathie, ont été associés à des malformations rénales fœtales et à une dysfonction rénale¹⁵ administrés au cours des deuxièmes et troisième trimestres, et doivent, en conséquence, être arrêtés lorsqu’une patiente est enceinte. Le fait qu’ils puissent être associés à des malformations, lorsqu’ils sont prescrits durant le premier trimestre, pendant l'organogenèse, ¹⁶ soutient la pratique de traiter les femmes envisageant une grossesse par d'autres agents avant la conception. On ne sait pas si ces résultats peuvent être étendus aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine. La méthyldopa et les bêtabloquants sont généralement les principaux agents pour traiter une hypertension chronique durant la grossesse si un traitement est nécessaire, ¹⁷ mais Mme T ne pouvait prendre ni l'un ni l'autre. Alors que la nifédipine est généralement utilisé durant la grossesse, comme agent tocolytique et comme traitement des troubles hypertensifs de la deuxième moitié de la grossesse, l'association américaine du diabète (ADA) recommande d'employer un inhibiteur calcique non dihydropyridine tel que le diltiazem dans l’hypertension gravidique accompagnée de diabète en raison de son bénéfice potentiel sur la réduction de l’excrétion d'albumine urinaire.¹⁸ Dans le cas de Mme T, son traitement par un inhibiteur calcique était approprié étant donné sa réaction défavorable à la méthyldopa et ses troubles cutanés temporairement liés à un bêtabloquant dans le passé.

Comme il a été discuté ci-dessus, un objectif de contrôle glycémique avant la conception doit être établi. Tous les médicaments pouvant avoir un effet nuisible tôt sur la grossesse doivent être discontinués et des traitements plus sûrs doivent être substitués. Le traitement médical des complications diabétiques doit généralement être optimisé au cours de la période de préconception, bien que la photo-coagulation au laser ne soit pas contre-indiqué par la grossesse.¹⁹ La base des connaissances de la patiente et l’aptitude à gérer le diabète doivent être évaluées et la patiente instruite sur la planification des repas, l'autocontrôle du glucose, l'administration d'insuline, et la gestion des jours où elle est souffrante. Le système familial de soutien doit être évalué et les membres de la famille instruits sur des questions comme la réponse à un épisode hypoglycémique.

Dérivation gastrique avant la conception chez une femme obèse atteinte de diabète de type 2

Les études contrôlées et randomisées ont montré qu’une perte pondérale, même inférieure à celle qui se produit typiquement après un by-pass gastrique, peut améliorer ou éliminer le diabète de type 2 ou les troubles de tolérance au glucose ²⁰ et peut améliorer le pronostic à long terme de celles ayant une obésité marquée. Dans une étude, la mise en place d’un anneau gastrique a été plus efficace qu’une intervention sur l’hygiène de vie en induisant une rémission du diabète de type 2 chez des patientes obèses.²¹ Théoriquement, ces interventions peut réduire le risque de résultats négatifs sur la grossesse liée au diabète, à l'hypertension, et à l'obésité. Mais, le by-pass gastrique comporte des risques ²² dont des déficits nutritifs en raison d’une prise alimentaire diminuée et d’une diminution de l’absorption des graisses. Avec un by-pass « Roux-en-y », une anémie ferriprive est particulièrement susceptible de produire en raison du manque d'acidité de la poche gastrique, qui ralentit l'absorption du fer, ^23,24 comme Mme T l’éprouve. Des hernies et occlusions intestinales se sont produites durant la grossesse après by-pass gastrique, ^25,26 dont un cas de décès maternel et fœtal.²⁷ Dans le cas de Mme T, son diabète et son hypertension ont persisté en dépit d'une perte de poids de 45 kg. Ses réserves en fer doivent être complétées au niveau où elles étaient avant la conception, et son statut alimentaire doit être amélioré en prenant des suppléments, en particulier des vitamines liposolubles. Mme T et les travailleurs sociaux doivent se rendre compte de la possibilité à distance d’une hernie intestinale et promptement évaluer les symptômes tels que douleur abdominale et vomissements s'ils se produisent.

Effets du diabète de type 2 sur la grossesse

Le diabète non traité ou mal traité, de type 1 ou de type 2, a beaucoup d'effets sur la grossesse. Les malformations congénitales sont inversement proportionnelles à l'adéquation du contrôle du glucose. Les avortements spontanés et les mort-nés sont plus probables ; une macrosomie peut entraîner une plus grande probabilité de dystocie de l’épaule, avec accouchement par voie basse assisté, ou césarienne.²⁸ Une anomalie de la croissance fœtale est plus probable en présence d’une atteinte vasculaire diabétique significative.²⁹ Un syndrome de détresse respiratoire est plus probable pour toute âge gestationnel donné, et les hypoglycémies, syndromes de pléthore, d’hyperbilirubinémie, et d’hypocalcémie néonatales se produisent plus souvent. ³⁰ Des études d'observation chez les populations indiennes Pima ont constaté qu’une exposition à une hyperglycémie in utero était associée à une plus grande probabilité d'obésité chez l’enfant et l’adulte de même qu’à une altération de la tolérance au glucose et à un diabète.^31-33 Du point de vue de la mère, la probabilité d’un accouchement prématuré est augmentée, peut-être iatrogène, mais peut-être spontané, et les complications liées à l’hypertension, la détérioration d’une néphropathie et d’une rétinopathie, et d'autres problèmes sont plus probables. ³⁰

Selon l'hypothèse de Pedersen, ³⁰ le diabète affecte l’enfant lorsque le fœtus est exposé à une hyperglycémie maternelle avec une réponse vive de l’insuline, entraînant une hyperinsulinémie fœtale avec les problèmes qui en résultent. Dans certaines études d'observation, ces résultats défavorables sont réduits à des niveaux presque normaux lorsqu’un programme de contrôle métabolique strict est institué.³ Une étude randomisée a démontré qu’identifier et préparer la gestion d’un diabète gestationnel permettait une réduction des résultats périnatals défavorables sévères dont le décès, la dystocie de l’épaule, les fractures osseuses, et la paralysie neurologique. ³⁰ Cependant, cette étude randomisée n'a pas évalué l'efficacité d’un traitement plus intensif du diabète préexistant, en dépit de son acceptation répandue.

Généralement, le diabète n'est plus considéré comme une contre-indication à la grossesse, mais les personnes ayant un diabète de type 2 doivent prendre une décision éclairée, après une consultation précise et appropriée, si elles désirent entreprendre une grossesse. La présence d’une rétinopathie,¹⁹ d’une néphropathie, ³⁶ ou d’une cardiopathie ³⁷ augmente les risques liés à la grossesse. Puisqu’une atteinte vasculaire liée au diabète peut se produire plus longue est la durée du diabète, il y a un avantage à planifier pour avoir une famille plus tôt que plus tard dans la vie, tous les autres facteurs étant égaux.

Prise en charge du diabète de type 2 durant la grossesse

Dans le diabète de type 1 tôt durant la grossesse, l’objectif de se rapprocher d’une euglycémie doit être contrebalancé avec le risque d’une hypoglycémie et peut limiter la possibilité d’atteindre un contrôle métabolique strict. Cependant, les patientes ayant un diabète de type 2, caractérisé par une résistance à l’insuline plus qu’une insulinopénie, ne sont pas typiquement susceptibles de développer une hypoglycémie sauf dans des circonstances peu communes, telles que prendre de l'insuline en sautant un repas. En outre, comme chez les femmes enceintes non diabétiques, la résistance à l’insuline dans le diabète de type 2 tend à augmenter avec la progression de la grossesse.³⁸ Les objectifs typiques de contrôle du glucose durant la grossesse recommandés par l’American College of Obstetricians and Gynecologists⁷ incluent des taux de glycémie à jeun de 95 mg/dl ou moins, des valeurs postprandiales à une heure de 130 à 140 mg/dl ou moins, et des valeurs postprandiales à deux heures de 120 mg/dl ou moins.

Le régime et l'exercice sont les pierres angulaires de la gestion du diabète, pendant la grossesse ou en dehors de celle-ci. L’American Diabetes Association¹⁸ recommande que le traitement médical nutritionnel durant la grossesse inclut une optimisation du gain de poids individuel en se basant sur l’indice de masse corporelle, le niveau d'activité physique, le profil de croissance fœtale, le désir de prévenir tout gain de poids maternel en excès et la conservation du poids dans le post-partum. L'exercice est salutaire durant la grossesse en général et peut améliorer le contrôle diabétique chez la femme enceinte ayant un diabète de type 2, en particulier avec un entraînement à l’exercice. Mais, chez les patientes ayant une atteinte vasculaire ou une neuropathie, l’entraînement à l’exercice peut aggraver ces affections et chez les patientes ayant une neuroglycopénie, le glucose peut être affecté de manière imprévisible. La plupart des patientes ayant un diabète de type 2 tolèrent cependant un exercice régulier.³⁹ Des recommandations spécifiques d’exercice et d'autres interventions sont fournies dans une déclaration sur la position de l’ADA.¹⁸

Mme T s'est demandé s'il était vraiment nécessaire de substituer à la metformine, un agent oral, l'insuline, qui doit être administrée par injection. Elle a également noté un certain désaccord apparent chez ses soignants sur le moment où, durant la grossesse, le changement doit être fait. Elle demande pourquoi des injections fréquentes sont nécessaires plutôt que des comprimés pratiques et adaptés. Un certain nombre d'agents oraux sont employés pour traiter le diabète. ⁴⁰ Parmi ces derniers, les thiazolidinediones, comme la pioglitazone, diminuent la résistance à l’insuline, mais on sait peu de chose sur leur tolérance ou efficacité dans la grossesse, et une étude a noté que les taux chez les fœtus dès la 12^ème semaine de gestation étaient approximativement la moitié des taux maternels. ⁴¹ Un principe général d'utilisation des médicaments durant la grossesse est de ne pas employer de médicaments qui passent la barrière placentaire à moins qu'il y ait un avantage pour le fœtus ou à moins que l’on ait démontré qu'il y a peu de probabilité de nocivité. ⁴⁰

Les biguanides sont des sensibilisateurs à l’insuline et la metformine, que Mme T prend, est le seul biguanide disponible aux Etats-Unis. La metformine est employée couramment dans le diabète de type 2 et dans le syndrome des ovaires polykystiques, et dans 2 études randomisées, la metformine semblait réduire le taux d'avortements spontanés chez les femmes ayant un syndrome des ovaires polykystiques.^42,43 Cependant, dans une étude randomisée plus récente et plus large sur la metformine et le clomiphène dans l'induction de l’ovulation chez les patientes ayant un syndrome des ovaires polykystiques, ⁴⁴ non seulement la metformine a été inférieure au clomiphène sur le critère principal de naissances vivantes (22.5% pour le clomiphène, 7.2% pour la metformine, et 26.8% pour les deux ; P<0.001), mais les taux d'avortements spontanés dans les 3 groupes ne différaient pas de manière significative (22.6% pour le clomiphène, 40% pour la metformine, et 25% pour les deux ; P=0.15). Quoiqu’il en soit, en réponse à la question de Mme T, dans chacun de ces 3 études, la metformine a été discontinuée dès la confirmation de la grossesse, ce qui ne donne aucun soutien en faveur de la metformine au-delà de la période de la conception. La metformine traverse le placenta ⁴⁵ et peut même être activement transporté, puisque les taux dans le sang du cordon étaient considérablement plus élevés que les taux maternels dans une étude. ⁴⁴ La metformine augmente la sensibilité d'insuline dans le foie et les tissus périphériques, ce qui pourrait être bénéfique au fœtus si la sécrétion d'insuline en réponse à l'hyperglycémie diminuait, ou elle pourrait nuire au fœtus si les effets des taux élevés d'insuline sur le fœtus étaient accrus par une augmentation de la sensibilité à l’insuline. Ces effets potentiels n'ont pas été définis, ce qui rend plus sûr d’éviter l'utilisation de la metformine dès la confirmation de la grossesse. La metformine est un traitement de catégorie B dans la grossesse, ce qui signifie qu’il n’existe aucune preuve de tératogénicité, mais d'autres effets nuisibles pour le fœtus ne peuvent pas être actuellement éliminés. En conclusion, la metformine peut ne pas être suffisante pour maintenir une euglycémie face à la résistance croissante à l’insuline comme on l’observe dans le diabète de type 2 durant la grossesse.

Les autres agents oraux incluent les sécrétagogues de l’insuline, en particulier les sulphonylurées, qui augmentent la sécrétion d'insuline chez les patients ayant un diabète de type 2. Alors que les premiers agents passaient le placenta et avaient le potentiel de provoquer des effets fœtaux, le glyburide, agent de seconde génération, a montré dans 2 études qu’il ne passait pas le placenta de façon notable. ^46,47 Une épreuve randomisé a démontré une efficacité semblable à celle de l’insuline chez les patients ayant un diabète gestationnel.⁴⁷ Le glyburide est de plus en plus employé dans le traitement du diabète gestationnel et peut être efficace sur le maintien d’une euglycémie chez presque 80% des patients. ⁴⁷ Cependant, sa tolérance durant l'organogenèse n'a pas été évaluée jusqu'ici, et un rapport récent, ⁴⁹ disponible seulement sous forme d’abstract, signale que le glyburide est présent dans le sang du cordon des nouveau-nés exposés à environ la moitié des concentrations maternelles sanguines. Cette observation contredit les rapports précédents, aussi l'utilisation du glyburide dans le diabète gestationnel est devenue plus controversée. En conclusion, en raison de la sévérité plus importante du diabète préexistant de type 2, on ne sait pas si le glyburide est suffisamment efficace chez ces patientes durant la grossesse.

Ceci laisse l'insuline, actuellement administrée par injections multiples tout au long de la journée, comme traitement de référence du diabète de la grossesse, principalement parce que l'insuline est une large molécule dont on a démontré qu’elle ne traversait pas le placenta, sauf liée à des anticorps.^50,51 Un certain nombre de différentes insulines sont disponibles, chacune ayant un début et une durée d'action légèrement différents. La plupart peuvent être employées chez la femme enceinte, mais les analogues plus récents et d’action longue n'ont pas été systématiquement évalués durant la grossesse, qui est nécessaire pour établir qu'ils ne traversent pas le placenta. Certains, comme l'insuline lispro, n’ont pas été détectés dans le sang du cordon des nouveau-nés dont les mères prenaient ce traitement, fournissant la réassurance de leur applicabilité dans la grossesse.⁵² Cependant, les études in vitro de placenta humain perfusé ont montré qu'il existait un certain passage transplacentaire à des niveaux maternels semblables aux concentrations maximales observées chez les femmes enceintes prenant 50 unités d’insuline lispro. ⁵³ Des résultats similaires ont été rapportés avec l’insuline aspart, ⁵⁴ et une étude randomisée sur l’aspart comparée à l'insuline humaine chez 322 femmes enceintes ayant un diabète de type 1 a démontré une tolérance et une efficacité semblable. ⁵⁵ D'autres, comme l’insuline detemir et la glargine, n'ont pas été évalués, en particulier en ce qui concerne le passage placentaire. Des questions théoriques ont été également soulevées concernant les autres effets nuisibles potentiels de ces analogues de l’insuline, comme la possibilité d'interactions imprévues avec les récepteurs du facteur de croissance insulin-like 1, ⁵⁶ et beaucoup de recherches restent à faire.

Aucun protocole particulier d'insuline n'a été montré une meilleure efficacité qu’un autre dans le traitement du diabète de la grossesse. Dans ma pratique clinique, je commence par le protocole le plus simple et avance vers des régimes plus complexes si le protocole simple n’a pas été efficace. Si une patiente devient enceinte tout en employant un protocole particulier d'insuline et que son contrôle diabétique est optimal, il n'y a aucune raison de changer son protocole d'insuline ; les modifications ne doivent être apportées qu’en réponse à des taux circulants de glucose sortant des objectifs. Une taille ne s’adapte pas à tout le monde, et le changement arbitraire du protocole d'insuline en réponse à un changement de praticiens est susceptible d'engendrer de la méfiance et de menacer l’observance des patients qui se sentent bien dans leur état actuel. Cependant, les patientes qui conçoivent tout en utilisant un des analogues plus récents de l’insuline n’ayant pas été systématiquement évalué durant la grossesse doivent être informées des inquiétudes théoriques et être impliquées dans la décision de continuer cette forme d'insuline. Dans le cas de Mme T, je proposerais qu'elle continue de prendre la metformine jusqu'à ce qu’il y ait une grossesse, puis elle devrait passer à des injections d'insuline en utilisant une insuline d’action intermédiaire (NPH [protamine neutre Hagedorn]) et (lispro ou régulière) une insuline de courte durée.

L'évaluation de l'efficacité du traitement est basée sur un autocontrôle fréquent du glucose. Une étude randomisée chez des patientes présentant un diabète gestationnel nécessitant un traitement a démontré que l’ajustement du dosage d'insuline sur la base de l'hyperglycémie post-prandiale (taux cible à une heure <140 mg/dl) ou de l’hyperglycémie à jeun (cible, <100 mg/dl) est plus efficace dans la prévention de la macrosomie et des autres complications de la grossesse que l'ajustement basé sur les valeurs avant le repas (cible, 60-105 mg/dl).⁵⁷ Les femmes enceintes ayant un diabète mesure généralement leurs propres glycémies au moins 4 fois par jour (avant le déjeuner et 1 ou 2 heures après chaque repas) et peuvent aller jusqu’à 7 fois par jour avec l'addition des valeurs avant les repas. C'est un programme laborieux qui exige beaucoup d'engagement vis-à-vis de la grossesse mais donne des informations utiles en diminuant les divers risques de la grossesse liés au diabète maternel. ⁵⁷

Un des moments critiques semble être approximativement au cours des 10 premières semaines de la gestation, pendant l'organogenèse.⁵⁸ Alors qu’on ne sait pas si le contrôle du diabète doit être aussi strict que nécessaire durant la deuxième moitié de la grossesse, les patientes dont le contrôle de la glycémie est particulièrement erratique et élevé peuvent se voir offrir une hospitalisation pour instituer une amélioration aussi rapide que possible et pour réduire au minimum l'exposition fœtale à des taux élevés de glucose au cours de ces 10 premières semaines critiques. Dans mon expérience, dans les régions des Etats-Unis où j'ai pratiqué, l'hospitalisation pour cette indication est couverte par les compagnies d'assurance-maladie.

RECOMMENDATIONS POUR Mme T
Pour toutes les raisons discutées ci-dessus, je propose que Mme T continue son traitement actuel avec metformine pour son diabète et nifédipine pour son hypertension. Elle doit poursuivre son traitement complémentaire avec du fer tout en consultant une diététicienne qui lui donnera une nutrition appropriée pour son by-pass gastrique. Mme T doit avoir un examen du fond d’œil avec dilatation par un ophtalmologiste pour éliminer une rétinopathie diabétique et une mesure de la clairance à la créatinine et de la protéinurie pour éliminer une néphropathie. Le diabète est l'un des facteurs de risque les plus significatifs de maladie de coronarienne, et Mme T a un risque particulier compte tenu de son diabète et de son hypertension. Je demanderais un électrocardiogramme à la ligne de base et, en cas d’anomalie ou de preuve de toute autre atteinte vasculaire, je demanderais un électrocardiogramme d'effort ou un échocardiogramme d'effort. L'ADA recommande maintenant un test d'effort chez les personnes âgés de plus de 35 ans ayant un diabète évoluant depuis au moins 10 années avec un risque cardio-vasculaire excessif en raison de sa faible valeur prédictive chez les individus ayant peu de facteurs de risque.¹⁸ Le niveau récemment mesuré d’hémoglobine glyquée de Mme T étant de 5.4%, inférieur de 1% à la limite supérieure de la normale, je soutiens son souhait d’une grossesse. On ne sait pas si la metformine qu'elle prend pour son diabète aidera aussi le processus. Si et lorsqu’elle conçoit, elle doit alors discontinuer la metformine et commencer une insulinothérapie une fois la grossesse confirmée. Elle doit être avisée que ses possibilités de conception sont réduites en raison de son âge et que la probabilité d’un avortement spontané augmente avec l'âge maternel, atteignant jusqu’à 74% chez les femmes de plus de 45 ans.⁵⁹

Mme T ayant maintenant des règles régulières et ayant perdu un poids considérable, elle peut ovuler et le clomiphène peut ne pas être nécessaire. Si Mme T ne réussit pas à avoir une grossesse tout en prenant le clomiphène et la metformine, d'autres options sont disponibles mais se situent au delà de la portée de cette discussion. La consultation d’un endocrinologue de la reproduction peut être utile. Les approches plus avancées de la technologie reproductrice ne sont absolument pas contre-indiquées chez des patientes présentant des problèmes médicaux tels que Mme T, mais elles sont laborieuses et demandent un engagement et ne doivent être faites qu’avec la pleine compréhension des problèmes. La présence d'anticorps anticardiolipine, au delà de la portée de cette discussion, doit être entièrement évaluée et prise en compte pour formuler un plan de traitement.

Pendant sa grossesse, Mme T devra travailler étroitement avec l’équipe soignante pour maintenir des taux de glucose aussi proches que possibles des objectifs cibles. Elle doit avoir un dépistage des anomalies du tube neural et avoir une consultation génétique pour évaluer les risques liés à l'âge pour décider quel dépistage et examens diagnostiques sont les plus appropriés. Typiquement, une échographie (ciblée) spécialisée ⁶⁰ est proposée au cours du 2^ème trimestre pour détecter les malformations congénitales liées à la grossesse des patientes diabétiques. Des examens périodiques échographiques sont alors recommandés pour détecter les anomalies de croissance fœtale.⁷ Une surveillance fœtale avant l’accouchement est généralement employée pour rechercher une intolérance fœtale de l'environnement intra-utérin et débutée plus tôt en présence de complications vasculaires, métaboliques ou fœtales significatives, et plus tard dans les grossesses moins compliquées bien contrôlées.⁷ Mme T a un risque de pré-éclampsie et doit être suivie soigneusement pour l’apparition de signes et symptômes de ce trouble. En l'absence de toute complication, sa grossesse peut aller à terme. Le mode d’accouchement doit être déterminé par Mme T avec l’équipe soignante. Elle a eu son premier enfant par césarienne en raison d'un herpès, qui pourrait ne pas se reproduire à la grossesse suivante, elle peut donc être une bonne candidate pour une naissance par voie basse, en supposant que c’est ce qu'elle désire et qu’il n'y a aucune autre indication de césarienne. La probabilité d’une rupture utérine pendant le travail après césarienne transversale basse précédente, en supposant que le travail n'est pas induit, est généralement inférieure à 1%.⁶¹

QUESTIONS ET DISCUSSION
QUESTION : Les agents antidiabétiques oraux passent-ils dans le lait maternel, et lesquels sont sûrs à utiliser pour les mères qui allaitent ?

DR COUSTAN : La metformine est excrétée dans le lait maternel, la concentration dans le lait étant environ un tiers à un demi de celle du plasma.^62,63 La dose moyenne calculée chez le nourrisson serait inférieure à 1% de la dose maternelle, calculée sur la base du poids corporel. En outre, dans 1 une des études citées, ⁶³ les taux de glucose étaient normaux chez 3 nouveau-nés durant les 4 heures suivant une alimentation. Par conséquent, alors qu’on ne connaît pas l'effet potentiel de la metformine sur le nourrisson, les mères qui allaitent tout en prenant de la metformine doivent être rassurées que la quantité réelle atteignant l’enfant est minimale. Le glyburide, qui est parfois employé pour traiter le diabète gestationnel, passe la barrière placentaire de façon minimale, comme indiqué ci-dessus. Lorsque le lait maternel des femmes qui allaitent sous glyburide est analysé, les niveaux de glyburide sont indétectables.⁶⁴ Par conséquent, le glyburide semble sûr chez les femmes qui allaitent.^62-65

QUESTION : Le diabète de type 2 est évidemment un facteur de risque pour un certain nombre de complications après la grossesse. Savons-nous si la grossesse elle-même accélère le risque d'un quelconque de ces problèmes ?

DR COUSTAN : Les complications du diabète de type 2 incluent les maladies vasculaires telles que la rétinopathie et la néphropathie, ce sont les mêmes que pour le diabète de type 1. Une fois la néphropathie diagnostiquée, elle tend à s’aggraver progressivement. Un certain nombre de séries de cas n'ont pas démontré d’effet permanent de la grossesse sur la progression de la néphropathie, bien que la réponse définitive ne soit pas encore disponible.³⁶ En ce qui concerne la rétinopathie, 133 femmes enceintes ayant du diabète ont été suivies dans une étude longitudinale et comparées à 241 femmes ayant un diabète mais n’ayant pas eu de grossesse durant le même intervalle et les 2 facteurs prédictifs indépendants les plus forts de la progression d’une rétinopathie étaient l'hémoglobine A1c au début de la période d'observation et la grossesse elle-même. La grossesse a été associée à une augmentation de 80% de la probabilité de progression de la rétinopathie.⁶⁶ Mais, l'étude n'a pu montrer de différence entre l'effet de la grossesse par rapport à la détérioration passagère de la rétinopathie observée lors de l'établissement rapide d’un contrôle strict chez des patients précédemment mal contrôlées. Cette amélioration rapide du contrôle diabétique est souhaitable précocement durant la grossesse comme indiqué dans cet article.

Informations sur les auteurs
Liens financiers: aucun déclaré.

Financement/Soutien: ces Rencontres Cliniques ont été rendues possibles en partie par une bourse du Sidney R. Rabb Charitable Trust et de la Sidney et Esther Rabb Charitable Foundation.

Rôle des sponsors: l'organisation ayant financé n'a pas participé au recueil, à l'analyse, et l'interprétation des données ou à la préparation, la revue, ou l'approbation du manuscrit.

Autres contributions: nous remercions le patient pour avoir partagé son histoire et pour avoir donné la permission de la publier.

Cette conférence a eu lieu lors des Obstetrics and Gynecology Grand Rounds at the Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, le 25 avril 2007.

Affiliation de l’auteur: Le Dr Coustan est Professeur Chace/Joukowsky et chef de service d’Obstetrics and Gynecology de la Warren Alpert Medical School à la Brown University et Chef obstétricien et gynécologue au Women and Infants Hospital de Rhode Island, Providence.

Correspondance: Donald R. Coustan, MD, Women and Infants Hospital of Rhode Island, 101 Dudley St, Providence, RI 02905 (dcoustan{at}wihri.org).

Rencontres cliniques du Beth Israel Deaconess Medical Center est produit et publié par Tom Delbanco, MD, Howard Libman, MD, Eileen E. Reynolds, MD, Amy N. Ship, MD, et Anjala V. Tess, MD. Risa B. Burns, MD, est la rédactrice en chef de la série.

Rédacteur en chef de la série Rencontres Cliniques: Margaret A. Winker, MD, Deputy Editor.

Voir aussi Page du Patient.

FMC disponible en ligne à www.jamaarchivescme.com et questions p 2574.

BIBLIOGRAPHIE
1. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, Vinicor F, Marks JS, Koplan JP. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA. 2001; 286(10):1195-1200. FREE FULL TEXT 2. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of diagnosed diabetes per 100 population, by age, United States, 1980-2005. http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/prev/national/tablebyage.htm. Accessed May 15, 2008.3. Coustan DR. Perinatal mortality and morbidity. In: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, eds. Diabetes in Women. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams&Wilkins; 2004:205-210.4. Galan HL, Battaglia FC. The biology of normal and abnormal fetal growth and development. In: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, eds. Diabetes in Women. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:159-167.5. Kitzmiller JL, Buchanan TA, Kjos S, Combs CA, Ratner RE. Technical review: pre-conception care of diabetes, congenital malformations, and spontaneous abortions. Diabetes Care. 1996;19(5):514-541. PUBMED 6. Dunne F, Brydon P, Smith K, et al. Pregnancy outcome in women with type 2 diabetes: 12 years outcome data 1990-2002. Diabet Med. 2003;20(9):734-738. PUBMED 7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2005;105(3):675-685. ACOG practice bulletin 60.8. Ray JG, O’Brien TE, Chan WS. Preconception care and the risk of congenital anomalies in the offspring of women with diabetes mellitus: a meta-analysis. QJM. 2001;94(8):435-444. FREE FULL TEXT 9. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2008. Diabetes Care. 2007;31(suppl 1):S12-S54. 10. American Diabetes Association. Position statement on preconception care of women with diabetes. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S76-S78. PUBMED 11. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins. Neural tube defects. Obstet Gynecol. 2003;102(1):203-213. ACOG practice bulletin 44.12. Cousins L, Kitzmiller J, Schneider J, et al. The California Diabetes and Pregnancy Program: implementation of a multicenter experience with diabetic pregnancies. J Perinatol. 1992;12(2):173-180. PUBMED 13. Elixhauser A, Wechsler JM, Kitzmiller JL, et al. Cost-benefit analysis of preconception care for women with established diabetes mellitus. Diabetes Care. 1993; 16(8):1146-1157. PUBMED 14. Ciulla TA, Amador AG, Zinman B. Diabetic retinopathy and macular edema Diabetes Care. 2003;26(9):2653-2664. FREE FULL TEXT 15. Quan A.. Fetopathy associated with exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists. Early Hum Dev. 2006; 82(1):23-28. PUBMED 16. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med. 2006; 354(23):2443-2451. PUBMED 17. American College of Obstetrician and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol. 2001;98(1)(suppl):177-185. ACOG practice bulletin 29.18. Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Managing preexisiting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care. 2008;31(5):1060-1079. FREE FULL TEXT 19. Jovanovic L.. Diabetic retinopathy. In: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, eds. Diabetes in Women. 3rd ed. Philadelphia, PA: LippincottWilliams &Wilkins; 2004: 371-382.20. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344(18):1343-1350. PUBMED 21. Dixon JB, O’Brien PE, Playfair J, et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 2008; 299(3):316-323. FREE FULL TEXT 22. Bouldin MJ, Ross LA, Sumrall CD, et al. The effect of obesity surgery on obesity comorbidity. Am J Med Sci. 2006;331(4):183-193. PUBMED 23. Fujioka K.. Follow-up of nutritional and metabolic problems after bariatric surgery. Diabetes Care. 2005;28(2):481-484. FREE FULL TEXT 24. Gurewitsch ED, Smith-Levitin M, Mack J. Pregnancy following gastric bypass surgery for morbid obesity. Obstet Gynecol. 1996;88(4 pt 2):658-661. PUBMED 25. Kakarla N, Dailey C, Marino T, et al. Pregnancy after gastric bypass surgery and internal hernia formation. Obstet Gynecol. 2005;105(5 pt 2): 1195-1198. PUBMED 26. Ahmed AR, O’Malley W. Internal hernia with Roux loop obstruction during pregnancy after gastric bypass surgery. Obes Surg. 2006;16(9):1246-1248. PUBMED 27. Moore KA, Ouyang DW, Whang EE. Maternal and fetal deaths after gastric bypass surgery for morbid obesity. N Engl J Med. 2004;351(7):721-722. PUBMED 28. Gabbe SG, Graves CR. Management of diabetes mellitus complicating pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;102(4):857-868. PUBMED 29. Langer O, Koslowski S, Brustman L. Abnormal growth patterns in diabetes in pregnancy: a longitudinal study. Isr J Med Sci. 1991;27(8-9):516-523. PUBMED 30. Oh W.. Neonatal outcome and care. In: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, eds. Diabetes in Women. 3rd ed. Philadelphia, PA: LippincottWilliams &Wilkins; 2004:451-460.31. Pettitt DJ, Baird HR, Aleck KA, et al. Excessive obesity in offspring of Pima Indian women with diabetes during pregnancy. N Engl J Med. 1983;308(5): 242-245. PUBMED 32. Pettitt DJ, Aleck KA, Baird HR, et al. Congenital susceptibility to NIDDM: role of intrauterine environment. Diabetes. 1988;37(5):622-628. ABSTRACT 33. Pettitt DJ, Bennett PH, Saad MF, Charles MA, Nelson RG, Knowler WC. Abnormal glucose tolerance during pregnancy in Pima Indian women: long-term effects on offspring. Diabetes. 1991;40(suppl 2):126-130. PUBMED 34. Pedersen J.. The Pregnant Diabetic and Her Newborn. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1977:211.35. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2005;352(24):2477-2486. PUBMED 36. Kitzmiller JL. Diabetic nephropathy. In: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, eds. Diabetes in Women. 3rd ed. Philadelphia, PA: LippincottWilliams &Wilkins; 2004:383-424.37. Leguizamó n GF, Reece EA. Diabetic neuropathy and coronary heart disease. In: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, eds. Diabetes in Women. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:425-423.38. Catalano PM, Buchanan TA. Metabolic changes during normal and diabetic pregnancies. In: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, eds. Diabetes in Women. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:129-145.39. Carpenter MW. Exercise in normal and diabetic pregnancies. In: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, eds. Diabetes in Women. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:283-297.40. Coustan DR. Pharmacologic management of gestational diabetes: overview Diabetes Care. 2007;30(suppl 2):S206-S208. FREE FULL TEXT 41. Chan LY, Yeung JH, Lau TK. Placental transfer of rosiglitazone in the first trimester of human pregnancy. Fertil Steril. 2005;83(4):955-958. PUBMED 42. Palomba S, Orio F Jr, Falbo A, Manguso FL. Prospective parallel randomized, double-blind, double-dummy controlled clinical trial comparing clomiphene citrate and metformin as first-line treatment for ovulation induction in nonobese anovulatory women with PCOS. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(7):4068-4074. FREE FULL TEXT 43. Palomba S, Orio F Jr, Nardo LG, et al. Metformin administration versus laparoscopic ovarian diathermy in clomiphene citrate-resistant women with PCOS: a prospective parallel randomized double-blind placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(10):4801-4809. FREE FULL TEXT 44. Vanky E, Zahlsen K, Spigset O, Carlsen SM. Placental passage of metformin in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2005;83(5):1575-1578. PUBMED 45. Hague WM, Davoren PM, McIntyre D, Norris R, Xiaonian X, Charles B. Metformin crosses the placenta: a modulator for fetal insulin resistance? [Rapid Response]. BMJ. http://bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/327/7420/880#42294. Published December 4, 2003. Accessed May 16, 2005.46. Elliott BD, Langer O, Schenker S, Johnson RF. Insignificant transfer of glyburide occurs across the human placenta. Am J Obstet Gynecol. 1991;165 (4 pt 1):807-812. PUBMED 47. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med. 2000;343(16):1134-1138. PUBMED 48. Conway DL, Gonzales O, Skiver D. Use of glyburide for the treatment of gestational diabetes: the San Antonio experience. JMatern Fetal Neonatal Med. 2004; 15(1):51-55. 49. Hebert MF, Naragharisetti SB, Ma X, et al. Are we guessing glyburide dosage in the treatment of gestational diabetes (GDM)? the pharmacological evidence for better clinical practice. Am J Obstet Gynecol. 2007;197(6)(suppl):S25. 50. Kalhan SC, Schwartz R, Adam PA. Placental barrier to human insulin I₁₂₅ in insulin-dependent diabetic mothers. J Clin Endocrinol. 1975;40(1):139-142. FREE FULL TEXT 51. Menon RK, Cohen RM, Sperling MA, et al. Transplacental passage of insulin in pregnant women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl JMed. 1990; 323(5):309-315. PUBMED 52. Jovanovic L, Ilic S, Pettitt DJ, et al. Metabolic and immunologic effects of insulin lispro in gestational diabetes. Diabetes Care. 1999;22(9):1422-1427. FREE FULL TEXT 53. Boskovic R, Feig DS, Derewlany L, et al. Transfer of insulin lispro across the human placenta. Diabetes Care. 2003;26(5):1390-1394. FREE FULL TEXT 54. Jovanovic L, Howard C, Pettitt D, et al. Insulin aspart vs regular human insulin in basal/bolus therapy for patients with gestational diabetes mellitus: safety and efficacy. Diabetologia. 2005;48(suppl 1):A317-A318. 55. Mathiesen ER, Kinsley B, Amiel S, et al. Maternal glycemic control and hypoglycemia in type 1 diabetic pregnancy: a randomized trial of insulin aspart versus human insulin in 322 pregnant women. Diabetes Care. 2007;30(4):771-776. FREE FULL TEXT 56. Jovanovic L, Pettitt DJ. Treatment with insulin and its analogs in pregnancies complicated by diabetes. Diabetes Care. 2007;30(suppl 2):S220-S224. FREE FULL TEXT 57. de Veciana M, Major CA, Morgan MA, et al. Postprandial versus preprandial blood glucose monitoring in women with gestational diabetes requiring insulin therapy. N Engl J Med. 1995;333(19):1237-1241. PUBMED 58. Mills JL, Baker L, Goldman AS. Malformations in infants of diabetic mothers occur before the seventh gestational week: implications for treatment. Diabetes. 1979;28(4):292-293. ABSTRACT 59. Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, et al. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ. 2000;320(7251):1708-1712. FREE FULL TEXT 60. American College of Obstetricians and Gynecologists. Ultrasonography in pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;104(6):1449-1458. ACOG practice bulletin 58.61. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2004;104(1):203-212. ACOG practice bulletin 54.62. Hale TW, Kristensen JH, Hackett LP, Kohan R, Ilett KF. Transfer of metformin into human milk. Diabetologia. 2002;45(11):1509-1514. PUBMED 63. Briggs GG, Ambrose PJ, Nageote MP, et al. Excretion of metformin into breast milk and the effect on nursing infants. Obstet Gynecol. 2005;105(6):1437-1441. PUBMED 64. Feig DS, Briggs GG, Kraemer JM, et al. Transfer of glyburide and glipizide into breast milk. Diabetes Care. 2005;28(8):1851-1855. FREE FULL TEXT 65. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott; 2005:1020.66. Klein BEK, Moss SE, Klein R. Effect of pregnancy on progression of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 1990;13(1):34-40. PUBMED

ARTICLES EN RAPPORT

Cette semaine dans le JAMA-Français
JAMA. 2008;299:2475.
Texte Complet  

Grossese et diabète
Janet M. Torpy, Cassio Lynm, et Richard M. Glass
JAMA. 2008;299:2590.
Texte Complet