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Lauri E. Markowitz, MD

Deux vaccins composés à partir de particules virales du Papillomavirus humain (HPV) L1 (VLP) ont été développés contre les virus HPV de types 16 et 18—les deux types de HPV qui sont responsables d'environ 70% des cancers cervicaux dans le monde.¹ Il a été observé que les deux vaccins avaient une forte efficacité prophylactique dans de larges essais cliniques.^2-6

Dans ce numéro du JAMA, Hildesheim et collaborateurs ⁷ rapportent l'effet de la vaccination avec un des ces vaccins, le vaccin bivalent HPV-16/18, sur la clairance virale. Ces résultats proviennent d'un essai en cours au sein d'une population de plus de 7000 femmes, âgées de 18 à 25 ans, au Costa Rica. L'analyse principale de l'essai en cours, comme pour les autres essais récemment publiés sur les vaccines HPV,^2-5 se focalisera sur l'efficacité du vaccin chez les femmes non infectées par les types spécifiques des vaccins HPV au moment de leur inclusion. En comparaison, l'analyse de Hildesheim et al s'intéresse à la question de savoir si le vaccine peut éliminer l'infection par les types HPV 16/18, présente au moment de la vaccination. Les résultats ne démontrent aucun effet du vaccin sur la clairance virale. Chez les femmes qui avaient une infection de type HPV-16 ou HPV-18 à l'inclusion, définie par la présence de HPV DNA détectée dans un échantillon cervical, l'efficacité du vaccine pour prévenir une infection persistance par HPV-16, HPV-18, ou les deux à 6 mois était de 2.5% (intervalle de confiance à 95% [IC], -9.8% à 13.5%) et à 12 mois, elle était de -2.0% (IC 95%, -24.3% à 16.3%).

Ces observations sont compatibles avec les données d'essais sur le vaccin quadrivalent HPV-6/11/16/18. Il n'a pas été observé que ce vaccin apportait une protection contre la progression vers une néoplasie cervicale intra-épithéliale (CIE) lors de la présence au moment de la vaccination des types HPV du vaccin.^3,5 Dans un essai, chez les femmes qui étaient ADN positives mais séronégatives pour HPV-16 ou HPV-18, l'efficacité contre les CIE de grade 2 ou 3 associées à HPV-16/18 était de 10.6% (IC 95%, < 0%-46%). Pour celles qui étaient ADN positives et séropositives pour HPV-16/18, l'efficacité contre les CIE 2/3 associées à HPV-16/18 était de 1.2% (IC 95%, <0%-35%).³

Les données d'essais récemment publiées sur le vaccin HPV ont constamment montré une efficacité élevée du vaccin HPV pour le type évalué dans les études chez des femmes qui n'avaient pas de preuve d'infection. ^2-6 Toutefois, l'efficacité du vaccin dans les populations globales a été plus faible, ^2-5 reflétant la prévalence d'une infection par des types HPV au moment de l'inclusion et le manque d'efficacité contre la progression de la maladie chez les femmes déjà infectées. Bien que ces analyses montrent une efficacité plus faible dans les populations globales étudiées, l'efficacité augmente avec le temps lorsque de nouvelles infections surviennent dans le groupe témoin, mais pas dans le groupe vaccin.

Quelles sont les implications de ces données et leur influence sur les recommandations ? L'absence d'efficacité thérapeutique du vaccin quadrivalent HPV a été discutée lors des délibérations par le Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Ces données, avec celles démontrant une forte probabilité d'acquisition d'une infection par le HPV peu après le début d'une activité sexuelle⁸ et les données sur le comportement sexuel aux Etats-Unis, ⁹ ont toutes contribué en faveur des recommandations d'utilisation d'une vaccination systématique entre 11 et 12 ans. Cette vaccination n'ayant pas d'efficacité thérapeutique, l'effet le plus important sera obtenu si le vaccin est administré avant le début des rapports sexuels, avant une exposition au HPV. En faisant cette recommandation dans ce groupe d'âge, l'ACIP a aussi envisagé les données de tolérance et d'immunogénicité et les questions de programmation. Bien qu'il existe des données sur la tolérance et l'immunogénicité dans ce groupe d'âge sur 18 mois,¹⁰ de même qu'il existe des études montrant une bonne protection pendant 5 ans après vaccination chez des femmes plus âgées,¹¹ comme que pour d'autres vaccins, les données à long terme sur l'efficacité sont limitées. Les données sur l'efficacité à long terme seront particulièrement importantes, en particulier en ciblant la vaccination sur les 11-12 ans. Le suivi de la tolérance après autorisation de mise sur le marché, tel qu'il est fait pour tous les vaccins, sera aussi important.

Le vaccin quadrivalent HPV a aussi été recommandé pour la vaccination de rattrapage des femmes américaines âgées de 13 à 26 ans.¹² Idéalement, les femmes devraient être vaccinées avant le début de leur activité sexuelle, car celles qui sont sexuellement actives, pourraient moins bénéficier de la vaccination en ayant la possibilité d'être déjà infectées par l'un des types HPV du vaccin. Bien que le bénéfice de la vaccination puisse être moindre chez les femmes qui sont sexuellement actives, les modèles évaluant l'impact potentiel des programmes de vaccination contre le HPV aux Etats-Unis des filles de 12 ans sont rentables, de même que le rattrapage jusqu'à l'âge de 24 ans.¹³ Il est important de noter, qu'avec les programmes de rattrapage, les modèles montrent que le délai avant un effet du programme de vaccination sur les lésions CIE et le cancer cervical est plus court par rapport aux programmes qui se focalisent sur la vaccination limitée aux filles de 12 ans. ^13,14

Les données présentées par Hildesheim et al renforcent l'idée que les femmes ayant des frottis anormaux (Pap) ou celles ayant des résultats positifs ADN HPV devraient être prises en charge selon les recommandations actuelles¹⁵ et que le vaccin HPV ne joue pas un rôle dans le traitement. Les recommandations de l'ACIP stipulent que les femmes devraient être avisées que le vaccin n'aura aucun effet thérapeutique sur une infection existante ou une maladie établie et que les femmes devraient continuer un dépistage systématique du cancer cervical. ¹² Néanmoins, ni le dépistage par un frottis cervical ni un dépistage par la recherche d'ADN HPV n'est nécessaire avant une vaccination. Les tests actuellement disponibles pour détecter l'ADN HPV ne distinguent pas entre les différents types oncogéniques d'HPV; aucun des 13 types d'HPV n'entraîne de résultat positif. Les femmes qui ont un résultat anormal du frottis cervical peuvent être infectées par l'un quelconque des 40 types d'HPV. Même si une femme est déjà infectée par l'un des types HPV du vaccin, elle peut bénéficier d'une protection contre les autres types contenus dans le vaccin. Les femmes qui ont eu et éliminé une infection par un type HPV contenu dans le vaccin peuvent bénéficier d'une stimulation de la réponse des anticorps et d'une augmentation de la protection contre des réinfections futures contre le même type d'HPV. Les données pour répondre à ce dernier point pourraient provenir des essais en cours sur le vaccin.

Le rapport de Hildesheim et al ⁷ fournit aussi des données sur l'importance de la prévalence de l'infection par le HPV au sein de cet essai basé sur une communauté comprenant des femmes de 18 à 25 ans. Chez les femmes sexuellement actives incluses dans cet essai (à l'exclusion d'un petit nombre de CIE de haut grade), 41.3% étaient positives pour tout ADN HPV. Il est à noter que cette prévalence est similaire à la prévalence récemment rapportée de toute forme d'ADN HPV détectée au sein d'un échantillon représentatif de femmes américaines de même âge (44.8% chez les 20 à 24 ans).¹⁶ Toutefois, le pourcentage de femmes positives pour l'ADN HPV-16 et/ou pour l'ADN HPV-18 était plus élevé au Costa Rica qu'aux Etats-Unis ou lors des autres essais sur les vaccins HPV. ^3,5 Une prévalence élevée initialement pouvant diminuer l'efficacité du vaccin dans la population globale de l'essai, l'efficacité dans cette population globale de l'essai peut être moindre que dans d'autres études publiées. Les variations de la prévalence au sein de la population des types spécifiques de HPV pourraient affecter les recommandations vaccinales selon les différents contextes.

Dans les prochains mois et les prochaines années, les autres données seront disponibles à la fois pour le vaccin quadrivalent HPV-6/11/16/18 et le vaccin bivalent HPV-16/18. Les données seront aussi disponibles à partir d'études épidémiologiques sur le HPV. Les groupes consultatifs émettant les recommandations sur les vaccins devront envisager l'ensemble de ces données. Les vaccins HPV bivalent et quadrivalent semblent être aussi efficaces pour prévenir les lésions précancéreuses associées à HPV-16/18 ^3,6 et aucun vaccin n'a d'effet thérapeutique. Même si les deux vaccins sont des L1 VLP, ils diffèrent par leur adjuvant, la façon d'être produits et les types de HPV inclus. Le vaccin quadrivalent procure également une protection contre HPV-6 et HPV-11 et a une efficacité élevée contre les verrues génitales. La papillomatose respiratoire récidivante est aussi la conséquence de HPV-6 et HPV-11. Les deux vaccins sont en cours d'évaluation chez les femmes de plus de 26 ans. Si les vaccins sont autorisés pour une utilisation chez les femmes plus âgées, les recommandations auront besoin d'envisager l'épidémiologie du HPV dans des groupes plus âgés et la rentabilité. Les données actuelles et les modèles suggèrent que le bénéfice en termes de santé publique des vaccins HPV diminue avec un âge plus avancé au moment de la vaccination car la plupart des infections sont acquises à des âges plus jeunes.¹⁴ Le vaccin quadrivalent HPV est également évalué chez les hommes, bien que ces données ne soient pas disponibles avant de nombreuses années. Les recommandations de vaccination contre le HPV et le dépistage du cancer du sein peuvent varier selon les différents pays et les conditions locales, l'épidémiologie et l'infrastructure. La majorité du fardeau du cancer cervical se situe dans les pays en voie de développement et des efforts doivent être faits pour aider à développer ces recommandations dans ces pays et surmonter les obstacles à l'introduction du vaccin HPV.¹⁷

Informations sur les auteurs
Correspondance: Lauri E. Markowitz, MD, Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Rd, Atlanta, GA 30333 (lem2{at}cdc.gov).

Lien financier: Aucun rapporté.

Affiliation de l'auteur: National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia.

BIBLIOGRAPHIE
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JAMA. 2007;298:715.
Texte Complet  

Effet d'un vaccin 16/18 L1 à base de particules virales du Papillomavirus humain chez des jeunes femmes ayant une infection préexistante: Un essai randomisé
Allan Hildesheim, Rolando Herrero, Sholom Wacholder, Ana C. Rodriguez, Diane Solomon, M. Concepcion Bratti, John T. Schiller, Paula Gonzalez, Gary Dubin, Carolina Porras, Silvia E. Jimenez, Douglas R. Lowy, et for the Costa Rican HPV Vaccine Trial Group
JAMA. 2007;298:743-753.
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