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Jusqu'où abaisser la barre?

Rick A. Nishimura, MD; Steve R. Ommen, MD

LLa myocardiopathie hypertrophique (MCH) est une pathologie relativement fréquente (touchant environ 1 sur 500 adultes dans la population générale)^1,2 dont les caractéristiques cliniques sont bien connues: hypertrophie massive du myocarde et obstruction de l'éjection systolique ventriculaire gauche. Autrefois considérée comme une maladie à l'étiologie inconnue, on estime à présent que la MCH est un désordre génétique souvent causé par la mutation d'au moins 1 à 12 des gènes qui encodent les protéines du sarcomère cardiaque.³

Les connaissances sur la MCH ont, depuis quelques dizaines d'années, beaucoup progressé par suite d'une meilleure sensibilisation due à une attention soutenue et à l'adoption généralisée des méthodes d'imagerie non invasives. On a d'abord pensé qu'il s'agissait d'une maladie mortelle affectant les jeunes, car les patients présentaient des symptômes très restrictifs (dyspnée, angine et syncope) et même des cas de mort cardiaque subite. ⁴ En fait, chez les patients atteints de la MCH, on peut observer un vaste spectre de manifestations cardiaques. Allant de l'hypertrophie légère à l'hypertrophie sévère et massive, le degré d'hypertrophie est très variable et les délais d'apparition également. L'obstruction de l'éjection systolique ventriculaire gauche n'est qu'un élément du processus physiopathologique complexe qui affecte ces patients. D'autres anormalités jouent un rôle important: dysfonctionnement diastolique, ischémie du myocarde, régurgitation mitrale et arythmies cardiaques. Cette maladie a reçu dans le passé un pronostic extrêmement péjoratif, mais la majorité des patients atteints de la MCH sont asymptomatiques leur vie durant et la survie des échantillons représentatifs de ces patients est comparable à celle d'une population de contrôle stratifiée selon les critères du sexe et des tranches d'âge.⁵

Bien que, pour la majorité des patients, la maladie suive un cours relativement bénin, la MCH reste la cause la plus commune de mort subite chez les jeunes (y compris les athlètes entraînés). Elle peut provoquer une mort subite chez les patients de tous âges.⁶ Les cas de mort subite résultent principalement des arythmies ventriculaires et ces dernières sont probablement associées à la présence d'un substrat anormal au sein d'une structure cellulaire désorganisée ainsi qu'à une multitude d'événements incitateurs possibles, tels que l'ischémie, un milieu végétatif anormal, des arythmies atriales ou une bradycardie. Survenant rarement, ces événements dévastateurs placent les médecins traitants devant un dilemme considérable.

Les défibrillateurs cardiaques implantables (DCI) représentent une thérapie efficace pour la prévention de la mort subite chez des patients atteints de la MCH, ⁷ mais il n'existe pas de méthode permettant d'identifier de manière rigoureuse les patients à haut risque de mort subite. Des études rétrospectives ont fourni des données qui recensent les facteurs de risque associés à une incidence accrue de la mort subite. ^8,9 Mais ces facteurs de risque ne sont que des substituts cliniques utilisés pour tenter d'identifier un substrat anormal sous-jacent ou des déclencheurs d'arythmie. La valeur prédictive positive de n'importe lequel de ces facteurs de risque n'atteint pas de 20 à 25 %. ^2,8,9 De plus, bien que la valeur prédictive négative de ces facteurs de risque soit de presque 90 %, certains (environ 3 à 5 %) de ces patients meurent subitement sans facteurs de risque identifiables. ^8,9

Dans ce numéro du JAMA, le Dr Maron et ses collègues¹⁰ présentent d'importantes données d'actualité sur la relation entre le profil clinique à risque et l'implantation d'un DCI ainsi que sur l'efficacité de cette procédure chez des patients atteints de la MCH. Les données présentées proviennent d'un registre multicentrique d'implantations de DCI chez 506 patients qui ont été suivis pendant environ 4 ans en moyenne. Ces patients relativement jeunes (moyenne d'âge: 42 ans) ont subi une implantation pour des raisons de prévention secondaire ou primaire. Chez 20 % d'entre eux, les implantations de DCI ont, de manière satisfaisante, mis fin à des arythmies ventriculaires graves. Les taux d'implantations ont été, pour la prévention secondaire, de 11 % par an et de 4 % par an pour la prévention primaire.

La probabilité d'implantation appropriée (c.-à-d. de décharges appropriées de l'appareil) a été la même chez les patients présentant un seul facteur de risque que chez les patients présentant deux facteurs de risque ou plus. Les facteurs de risque mesurés comprenaient :¹ des antécédents familiaux de mort subite due à une myocardiopathie hypertrophique,² une hypertrophie massive du ventricule gauche, ³ une tachycardie ventriculaire non soutenue lors de l'enregistrement Holter, et⁴ une syncope antérieure inexpliquée. Les auteurs concluent que, pour les cas d'arythmies ventriculaires mettant la vie en danger, les implantations de DCI ont été fréquentes et hautement efficaces. Ils recommandent qu'un seul indicateur de risque élevé de mort subite est peut-être suffisant pour justifier le recours à une implantation prophylactique de DCI chez des patients sélectionnés atteints de la MCH.

Chez des patients de ce type, tout clinicien souhaiterait certainement prévenir les effets dévastateurs d'un arrêt cardiaque subit. Mais il faut examiner avec prudence la recommandation d'envisager une implantation de DCI pour tous les patients atteints de la MCH présentant un facteur de risque unique. Si on considère qu'on estime à 500 000 le nombre de patients atteints de la MCH aux Etats-Unis ¹ et que presque 50 % de ces patients présentent au moins un facteur de risque, ¹¹ le nombre de candidats potentiels à une implantation de DCI n'est pas négligeable. Avant de prendre la décision de recommander un DCI, il faut, dans une discussion exhaustive avec le patient, aborder aussi bien les avantages potentiels que les risques de la procédure, notamment les risques de sérieuses complications. Dans l'étude menée par le Dr Maron et ses collègues, 10 les complications reliées au DCI comprenaient: des infections chez 19 patients (4 %), des hémorragies/thromboses chez 8 patients (2 %), des fractures chez 34 patients (7 %) et une défaillance fatale de l'appareil chez un patient. On a relevé un risque accru de régurgitation tricuspide après implantation, une complication qui peut nécessiter chez certains patients une opération à cœur ouvert. ¹² De plus, le traumatisme psychologique causé par des chocs inappropriés—survenu chez 136 (27 %) des patients de la présente étude—a, chez un jeune adolescent asymptomatique, des conséquences à long terme qu'une étude de registre ne peut pas évaluer.

Comme le signalent le Dr Maron et ses collègues, les patients de leur registre ont été évalués par des institutions disposant d'un haut degré d'expérience et d'expertise dans le traitement des patients atteints de la MCH. De ce fait, la décision de procéder à une implantation de DCI ne reposait pas nécessairement et seulement sur la présence de n'importe quel facteur de risque unique ni sur le nombre des facteurs de risque, mais, plus probablement, sur l'expérience d'un clinicien sachant prendre en compte toutes les informations pertinentes disponibles concernant un patient individuel. Par exemple, sur la base d'études rétrospectives, ¹³ on a impliqué l'hypertrophie massive (un bourrelet septal de plus de 3 cm) parmi les facteurs de risque de mort subite chez les patients atteints de la MCH. D'autres études ont pourtant montré qu'une augmentation de l'épaisseur du bourrelet ne constitue pas nécessairement un facteur de risque significatif s'il n'est pas accompagné d'autres facteurs de risque clinique. ¹¹ Le Dr Sorajja et ses collègues¹⁴ ont découvert que de jeunes patients (moins de 30 ans) atteints d'une hypertrophie massive présentent une incidence élevée de mort subite, mais que des patients d'âge mûr ou plus âgés ne présentent pas cette incidence bien qu'atteints eux aussi d'une hypertrophie massive. De même, la syncope peut résulter de plusieurs étiologies, surtout chez des patients plus âgés, si bien que plusieurs épisodes de syncopes chez une personne jeune peuvent représenter un signal d'alarme plus inquiétant qu'un seul événement syncopal chez une personne âgée. La mort subite d'un jeune frère diagnostiqué de la MCH représente un antécédent familial important et devrait inquiéter plus qu'un parent âgé mort soudainement de causes inconnues.

L'étude du Dr Maron et collègues n'a pas intégré le risque additionnel d'autres facteurs connus associés avec un risque accru de mort subite. Parmi ces facteurs, figurent une pression artérielle anormale après un test d'effort sur tapis roulant, une maladie concomitante d'une artère coronarienne ¹⁵ et une obstruction grave de l'éjection systolique ventriculaire gauche. ¹⁶ Plusieurs procédures nouvelles, notamment l'imagerie cardiaque par résonnance magnétique, peuvent aider à mieux identifier les patients à risque de mort subite. ¹⁷ Après injection différée de gadolinium, les zones de fibrose myocardique—un substrat de l'arythmie ventriculaire—apparaissent mieux. Il s'agit là d'une procédure quelque peu prometteuse justifiant des recherches approfondies.

Le rapport présenté par le Dr Maron et ses collègues ¹⁰ fournit quelques indications sur l'influence possible d'autres interventions visant à prévenir la mort subite chez des patients atteints de la MCH. Chez 25 % des patients recevant une thérapie par amiodarone, on a observé des décharges appropriées de DCI, ce qui indique que même l'agent anti-arythmique le plus puissant ne peut pas prévenir la mort subite. Par ailleurs, on a observé, chez des patients ayant subi une ablation septale avec alcool, des décharges appropriées de DCI 4 fois plus fréquentes que chez des patients ayant subi une myectomie chirurgicale. Cette observation met en évidence l'importance des effets potentiellement destructeurs des nouveaux traitements. De plus, un effort vigoureux est associé à la mort subite, même chez les patients à risque faible de MCH.

La mort subite d'un patient jeune et apparemment en bonne santé est un événement tragique et tous les efforts doivent être entrepris pour la prévenir. Chez tous les patients atteints de la MCH, le risque de mort cardiaque subite devrait être évalué ainsi que le recommande le document des experts cliniques publié conjointement par l'American College of Cardiology et la Société européenne de cardiologie. 9 Incontestablement, une implantation de DCI doit être envisagée pour des patients ayant subi un arrêt cardiaque ou une tachycardie ventriculaire soutenue et documentée. Des patients présentant deux des facteurs de risque ou plus sont probablement suffisamment exposés que pour justifier une implantation de DCI. Cependant, la décision d'implanter un DCI chez n'importe quel patient, en particulier chez celui qui ne présente qu'un seul facteur de risque, cette décision doit être subordonnée à une discussion exhaustive et honnête de la précision des instruments actuels d'évaluation des risques ainsi que des risques et avantages offerts par la thérapie de DCI et des points de vue personnels du patient sur les procédures, les dispositifs et la mort. Cette approche permettra au patient et au médecin d'arriver ensemble à une décision personnalisée concernant l'implantation d'un DCI.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Rick A. Nishimura, MD, Gonda 05-368, 200 First St SW, Rochester, MN 55905 (rnishimura{at}mayo.edu).

Liens financiers: Aucun rapporté.

Affiliations des auteurs: Division of Cardiovascular Diseases and Internal Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota.

BIBLIOGRAPHIE
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JAMA. 2007;298:369.
Texte Complet  

Emploi de défibrillateur-cardioverteur implantable et prévention des morts cardiaques subites dans la cardiomyopathie hypertrophique
Barry J. Maron, Paolo Spirito, Win-Kuang Shen, Tammy S. Haas, Francesco Formisano, Mark S. Link, Andrew E. Epstein, Adrian K. Almquist, James P. Daubert, Thorsten Lawrenz, Giuseppe Boriani, N. A. Mark Estes, III, Stefano Favale, Marco Piccininno, Stephen L. Winters, Massimo Santini, Sandro Betocchi, Fernando Arribas, Mark V. Sherrid, Gianfranco Buja, Christopher Semsarian, et Paolo Bruzzi
JAMA. 2007;298:405-412.
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