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Barry J. Maron, MD; Paolo Spirito, MD; Win-Kuang Shen, MD; Tammy S. Haas, RN; Francesco Formisano, MD; Mark S. Link, MD; Andrew E. Epstein, MD; Adrian K. Almquist, MD; James P. Daubert, MD; Thorsten Lawrenz, MD; Giuseppe Boriani, MD, PhD; N. A. Mark Estes, III, MD; Stefano Favale, MD; Marco Piccininno, MD; Stephen L. Winters, MD; Massimo Santini, MD; Sandro Betocchi, MD; Fernando Arribas, MD; Mark V. Sherrid, MD; Gianfranco Buja, MD; Christopher Semsarian, MB, BS, PhD; Paolo Bruzzi, MD, PhD

RÉSUMÉ
Contexte Depuis peu, le défibrillateur-cardioverteur implantable (DCI) est présenté comme un moyen de prévention de la mort subite cardiaque dans la cardiomyopathie hypertrophique (CMH). Cependant, nombre de questions subsistent sur son efficacité et ses indications.

Objectif Etudier la corrélation entre les profils de risque et l'incidence et l'efficacité des interventions du DCI dans la CMH.

Conception, cadre et patients Etude d'un registre multicentrique des DCI implantés entre 1986 et 2003 chez 506 patients non apparentés présentant une CMH. Des patients jugés à haut risque de mort subite ont reçu des DCI, puis suivis sur une durée moyenne de 3.7 ans (SD=2.8) dans des centres, de référence ou non, aux Etats-Unis, en Europe, et en Australie. Les facteurs de risque mesurés pour la mort subite comprenaient des antécédents familiaux de mort subite, hypertrophie ventriculaire gauche importante, tachycardie ventriculaire non soutenue au Holter, et syncopes inexpliquées.

Critère d'évaluation principal Interventions justifiées de DCI mettant un terme à la tachycardie ou la fibrillation.

Résultats Les 506 patients étaient majoritairement jeunes (âge moyen, 42 ans [SD=17]) au moment de l'implantation ; pour la plupart (439, [87%]), les symptômes étaient absents ou de faible sévérité. Les interventions de DCI ont mis fin à la tachycardie/fibrillation ventriculaire chez 103 patients (20%). Les taux d'intervention étaient de 10.6% par an en prévention secondaire, après un arrêt cardiaque récupéré (probabilité cumulée de 5 ans, 39% [SD=5%], et 3.6% par an en prévention primaire (probabilité sur 5 ans, 17% [SD=2%]). Le lapse de temps avant le premier choc justifié pouvait atteindre 10 ans, avec une probabilité de 27% (SD=7%) au delà de 5 ans après l'implantation. En prévention primaire, 18 des 51 patients ayant eu des chocs de défibrillation justifiés (35%) ont été implantés sur la base d'un seul facteur de risque. La probabilité d'un choc justifié était similaire pour 1, 2, et 3 ou plus de marqueurs (respectivement, 3.83, 2.65, et 4.82 par personne-années ; P=0.77). La seule mort subite d'origine arythmique (en absence de défaillance cardiaque sévère) résultait d'un dysfonctionnement du DCI. Les complications liées au défibrillateur comprenaient des chocs intempestifs chez 136 patients (27%).

Conclusions Dans une cohorte de patients CMH à haut risque, les interventions du DCI en présence de tachyarythmies ventriculaires mettant en jeu le pronostic vital étaient fréquentes et très efficace dans la restauration du rythme normal. Une proportion importante de chocs de défibrillation s'est produite chez des patients traités en prévention primaire pour un seul facteur de risque. De ce fait, un seul marqueur pour un risque élevé de mort subite pourrait suffire à justifier l'option d'une implantation prophylactique de défibrillateur chez des groupes sélectionnés de patients ayant une CMH.

JAMA. 2007;298(4):405-412

Le risque de mort subite auquel sont exposés les patients ayant une cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est connu depuis presque 50 ans.^1-6

De fait, cette maladie est la cause la plus commune de mort subite chez les personnes jeunes,^1-6 y compris chez les sportifs.⁷ Pourtant, l'usage du défibrillateur cardioverteur implantable en tant que traitement potentiellement vital chez les patients CMH à haut risque ne s'est généralisé que depuis quelques années.^8-10

Du fait d'une indication moins fréquente de DCI en CMH qu'en coronaropathie, il est important d'évaluer son efficacité dans une large population de patients ayant une CMH. Par ailleurs, même s'il y a peu de contestation sur le recours aux DCI dans le cadre d'une prévention secondaire, on dispose toujours de peu de réponses quant à la sélection des patients ayant une CMH pouvant bénéficier d'une DCI prophylactique. C'est pour apporter plus de lumière sur ces différents points que nous présentons ici les résultats de l'étude d'une large cohorte multicentrique, internationale, de patients ayant une CMH qui ont reçu un DCI.

METHODES
Sélection des patients

L'étude porte sur 506 patients non apparentés ayant une CMH et implantés avec un défibrillateur cardioverteur dans 42 centres, de référence ou non, répartis entre les Etats-Unis, l'Europe et l'Australie. Pour chaque centre participant, tous les patients ayant une CMH et ayant reçu un DCI entre 1986 et 2003 pour un état jugé à haut risque, ont été inclus dans l'étude et suivi jusqu'en avril 2005. L'évaluation du risque et les décisions de procéder à une implantation sont établies selon les procédés habituellement suivis par les spécialistes du centre (comptant en générale un électrophysiologiste) et en faisant appel à des marqueurs établis pour stratifier le risque en prévention primaire et secondaire de la mort subite. ^2,4-6,8

Chaque patient disposait d'un diagnostic univoque de CMH, basé sur l'indication d'un ventricule gauche hypertrophié et non dilaté en échocardiographie en deux dimension, en absence de toute autre affection cardiaque ou systémique pouvant expliquer l'importance de l'hypertrophie.^2-4 Sur les 506 patients, 150 ont fait l'objet d'enquêtes^8,9 antérieures et sont rapportés ici dans le cadre d'un suivi prolongé. L'aval des comités de surveillance ou de leurs équivalents a été obtenu pour tous les centres participants. Tous les participants ont donné leurs consentements éclairés par oral et par écrit.

Défibrillateurs

Des DCI simple chambre ou double chambre, avec des capacités de stimulation anti-tachycardique ou anti-bradycardique ont été implanté par voie transveineuse (n=482) ou épicardique (n=24).^15-16 Au terme du suivi, tous les patients disposaient de modèles permettant la mémorisation de diagnostic et l'enregistrement de données électrocardiographiques. Les implantations ont été réalisées selon les procédés en usage dans chaque centre, avec une mesure systématique des seuils de défibrillation afin d'étayer les interruptions réussies de tachyarythmie ventriculaire. L'établissement de la fréquence de détection d'une tachyarythmie ventriculaire, ainsi que l'activation de la stimulation anti-tachycardique ont été laissés à la discrétion de l'électrophysiologiste.

Interprétation des évènements

Les électrogrammes intracardiaques mémorisés ont été analysés afin de classer les arythmies responsables des décharges de défibrillation selon les définitions consensuelles. Les décharges (chocs ou stimulation) étaient considérées comme justifiées si déclenchées par une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire rapide (fréquence > 200 par minute), corroborée par les données, électrographiques ou portant sur la longueur du cycle, mémorisées par l'appareil. S'agissant des anciens modèles de défibrillateurs, les décharges étaient considérées comme justifiées lorsque les données cliniques indiquaient la présence d'une arythmie ventriculaire. A contrario, les interventions étaient considérées comme injustifiées si déclenchées par une fréquence cardiaque dépassant le seuil, résultant d'une arythmie supraventriculaire, une tachycardie sinusale, ou un dysfonctionnement de l'appareil, démontré en interrogeant les données mémorisées.

Évaluation des facteurs de risque

Les analyses des interventions des DCI ont été faites sur la base des facteurs de risque précédemment identifiés pour le CMH.^2,4-6,17,18 Ces marqueurs cliniques comprenaient un antécédent d'arrêt cardiaque (avec des évidences de fibrillation ventriculaire) ou une tachycardie ventriculaire soutenue, dans le cadre de la prévention secondaire. Les 4 principaux facteurs de risque étaient:¹ un antécédent familial de mort subite associée à la CMH, chez un ou plusieurs parents de premier degré ou d'autres parents âgés de moins de 50 ans; ² une hypertrophie ventriculaire gauche importante (épaisseur maximale de la paroi > 30mm), constatée par le spécialiste en maladies cardiovasculaires; ³ un ou plusieurs épisodes de tachycardie ventriculaire à des fréquences cardiaques de 120 battements/minute ou supérieures sur l'enregistrement Holter de 24 heures; ⁴ des antécédents de syncopes inexpliquées jugées incompatibles avec une origine neurocardiogénique. Le test d'hypotension à l'effort,^2,4 qui n'est réalisé que pour une minorité de patients pour stratifier les risques, a été exclu de l'analyse. Chez 74 sur 383 patients en prévention primaire, l'enregistrement Holter avant l'implantation n'a pas été jugé nécessaire par les enquêteurs; ramenant à 309 le nombre de patients ayant été évalués pour les 4 facteurs.

Analyses statistiques

Les probabilités d'une intervention justifiée sur les 5 ans suivant l'implantation ont été estimées par l'incidence cumulée des décharges de DCI, déterminées par la méthode de Kaplan-Meier et comparées entre les sous-groupes de patients par un test du log-rang.¹⁹ La durée de suivi était calculée comme étant le temps entre la date d'implantation et la première décharge justifiée de DCI. Chez les patients où une intervention de DCI était absente, le terme du suivi était, selon le échéant, le décès, le dernier examen de suivi, ou avril 2005. Les décharges du DCI ayant eu lieu après le 31 mars 2005 sont considérées uniquement dans le présent article.

Les taux en première intervention justifiée ont été calculés comme étant le rapport entre le nombre d'évènements observés et la somme des personne-années cumulées sur la durée de suivi; les intervalles de confiances à 95% (IC) ont été calculés selon le modèle de Poisson. Les taux ont été comparés entre les sous-groupes de patients avec, selon la méthode jugée appropriée, le test X², pour l'hétérogénéité ou les tendances, ou le test Fisher. Les taux d'incidence ont été calculés comme les rapports des taux de première intervention justifiée avec les CI 95%, utilisant la méthode d'approximation par séries de Taylor. Pour approfondir sur le rôle des facteurs de risques en prévention primaire et l'impact de chaque marqueur sur la vraisemblance d'une décharge du DCI, des modèles multivariables de Cox ont été réalisés pour chaque, et ajustés pour les autres facteurs de risques. Les synergismes entre n'importe quels 2 facteurs parmi les 4 ont été évalué en introduisant indépendamment les informations pour chaque facteur dans le modèle. Des tests de rapport de vraisemblance ont servi à évaluer la significativité statistique de chaque marqueur et chaque terme d'interaction. La significativité a été évalué selon un modèle binomial. Pour les variables continues, les valeurs moyennes (avec la déviation standard) sont rapportées; les valeurs P sont bilatérales et considérées comme statistiquement significatives à <.05. Toutes les analyses ont été réalisées avec SPSS version 14.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois).

RESULTATS
Valeurs caractéristiques initiales

Les 506 patients étaient âgés de 42 ans (SD=17) à l'implantation, en prévention secondaire (n=123) ou primaire (n=383); 140 (28%) étaient âgés de 30 ans ou moins et 323 (64%) étaient des hommes (Tableau 1). La période de suivi était de 3.7 ans (SD=2.8 ans; étendue, 16 ans).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Données cliniques, sociodémographiques, et échocardiographiques chez 506 patients ayant une cardiomyopathie hypertrophique et des défibrillateurs implantables.a

Interventions justifiées de DCI

Ensemble du groupe. Sur les 506 participants, 103 (20%) ont connu 1 ou plusieurs interventions justifiées, au cours desquelles les DCI ont conduit à l'arrêt de la fibrillation ventriculaire (n=49) ou de la tachycardie ventriculaire (n=54), rétablissant immédiatement un rythme sinusal normal. Pour les premiers déclenchements, 94 étaient des chocs de défibrillation, et de l'entraînement électrosystolique pour les 9 autres.

Le taux d'intervention justifiée du groupe était de 5.5% par an (IC 95%, 4.5%-6.6%) et la probabilité cumulée d'une décharge à 5 ans de 23% (SD=2%). Les patients ayant eu des interventions justifiées (92/103 [90%]) étaient majoritairement asymptomatiques ou avec de faibles symptômes de défaillance cardiaque (Tableau 1). Au terme de la période de suivi, 6 patients supplémentaires, ayant subi une implantation prophylactique, ont connu un premier choc de défibrillation justifié.

Prévention secondaire. Sur les 506 patients, 123 (24%) ont reçu des DCI après un arrêt cardiaque récupéré ou une tachycardie ventriculaire soutenue; l'âge moyen était de 45 ans (DS=19). Sur ces 123 patients, 52 (42%) ont eu des décharges justifiées. Le taux d'intervention était de 10.6% par an (IC 95%, 7.9%-13.9%); la probabilité cumulée à 5 ans d'une décharge était de 39% (DS 5%) (Figure 1).

Voir une version plus large (108K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 1.. Taux cumulés pour les premières interventions justifiées du défibrillateur implantable chez les patients implantés en prévention primaire (n=383) ou secondaire (n=123)

Prévention primaire. Sur les 506 participants, 383 (76%) jugés à haut risque (sans antécédent d'arrêt cardiaque) ont subi une implantation de DCI prophylactique2,4,17; l'âge moyen était de 41ans (DS 16). Sur ces 383 patients, 51 (13%) ont eu des décharges justifiées. Le taux d'intervention était de 3,6% par an (IC 95%, 2,7%-4,8%); la probabilité cumulée à 5 ans d'une décharge était de 17% (DS, 2%) (Figure 1). Le taux de premier choc de défibrillation justifié était trois fois plus élevé en prévention secondaire par rapport à la prévention primaire (rapport des taux, 2.9; IC 95%, 1.9-4.4; log-rang P <0.001) (Figure 1).

Aspect sociodémographique des interventions justifiées

Multiples décharges. Sur les 103 patients ayant connu des interventions justifiées, 38 ont connu une seule décharge et 44 en ont connu 2 à 5. Les 21 restants en avaient connu plus de 5. Sur les 65 patients ayant connu de multiples décharges, 41 (63%) ont subi une implantation de DCI dans le cadre de la prévention secondaire et 24 (37%) pour une prévention primaire.

Répartition dans le temps. Le temps écoulé entre l'implantation et la décharge initiale justifiée variait considérablement, allant de 5 à 10 ans chez 16 patients. La probabilité cumulée d'une première intervention justifiée au-delà de 5 ans était de 27% (SD=7%).

Age et sexe. Au moment du premier déclenchement justifié, l'âge moyen était de 44 ans (DS =19; étendue, 5-38), comprenant 31 (30%) patients de 30ans ou moins. Il est à noter que 23 sur 83 patients (28%) implantés à 20 ans ou moins ont connu des interventions justifiées de DCI à 18 ans (DS =4) (7.3% par an), dont 13 sur 37 enfants (35%) implantés à 15 ans ou moins. Chez les patients en prévention primaire, aucune association n'était observable entre l'âge à l'implantation et le risque ultérieur de décharge justifiée (P=.64). Des interventions justifiées ont eu lieu chez 68 sur 323 hommes (21%) et 35 sur 183 femmes (19%) (P=.60). La fréquence annuelle des interventions était de 5.4% (IC 95%, 4.2%-6.8%) chez les hommes et 5.5% (IC 95%, 3.7%-7.5%) chez les femmes.

Pharmacologie. Les interventions justifiées de DCI avaient lieu le plus souvent parmi les patients sous amiodarone (22/82 [27%]), mais se produisaient également pour le vérapamil (19/131 [15%]), les bêtabloquants (46/277 [17%]), ou la disopyramide (5/25 [20%]).

Alcoolisation septale et myectomie. Les taux de décharge justifiée étaient 4 fois plus élevés chez les patients ayant eu auparavant une alcoolisation septale (4/17 [24%], ou 10.3% par an [IC 95%, 2.0%-28.4%]), comparés aux patients qui ont subi une myectomie septale avant (6/50 [12%], ou 2.6% par an [IC 95%, 1.2%-7.2%]) (P=.04).

Evaluation des facteurs de risque

Nombre de facteurs de risque Parmi tous les patients en prévention primaire, des décharges justifiées de DCI se sont produits chez 24 sur 173 patients (14%) avec un facteur de risque, 16 sur 143 (11%) avec 2 facteurs de risque, et 10 sur 59 (17%) avec 3 ou plus de facteurs de risque (Tableau 2). Les taux d'intervention par 100 personne-années étaient similaire chez les patients ayant 1, 2, ou 3 ou plus de facteurs de risque (respectivement 3.83, 2.65, et 4.82; P= 0.77). La probabilité cumulée d'une décharge DCI n'était pas corrélée au nombre de facteurs de risque chez l'ensemble des patients en prévention primaire (P=.85) (Figure 2) ainsi que les 309 patients testés pour les 4 facteurs de risque (P=0.22).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Relation entre le nombre de facteurs de risque en prévention primaire et les interventions justifiées du défibrillateur implantable.

Voir une version plus large (125K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure 2.. Taux cumulés pour les premières interventions justifiées du défibrillateur implantable chez les patients ayant 1, 2, 3 ou plus de facteurs de risque et implantés en prévention primaire

Sur les 51 patients en prévention primaire ayant connu une intervention justifiée, 18 (35%) étaient connus pour ne présenter qu'un des 4 facteurs de risque. Pour les patients avec un seul facteur de risque, les taux d'interventions justifiées par 100 personne-années étaient: syncope (5.22); tachycardie ventriculaire non soutenue (3.99); antécédent familial de mort subite (2.70); et hypertrophie ventriculaire gauche importante (2.05) (Tableau 3).

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Facteurs de risque en prévention primaire considérés indépenamment et interventions justifiées du défibrillateur implantable

Facteurs de risque spécifiques. L'association entre chaque facteur de risque et la vraisemblance d'une décharge DCI justifiée (Tableau 3) a été testée à travers une série de modèles multivariables de Cox, en ajustant pour tous les autres facteurs, chez tous les patients en prévention primaire, ceux testés pour les 4 facteurs de risque, et ceux qui n'ont qu'un seul facteur de risque. Aucun marqueur de risque spécifique n'a été associé à un risque majoré d'une intervention du DCI par rapport aux autres facteurs (P=0.035). De même, aucune interaction significative n'existait entre 2 facteurs de risque données (P>0. 10).

Survie et causes des décès

Sur les 506 participants, 467 (92%) étaient restés en vie jusqu'au terme du suivi (y compris 10 transplantés cardiaques), tandis que 39 autres sont décédés. Dixneuf des 39 patients sont décédés pour des causes sans rapport avec la CMH (ex: cancer, néphropathie, coronaropathie, ou accidents). Vingt autres sont décédés pour des causes liées à la CMH, y compris un dysfonctionnement systolique en stade terminal et une défaillance cardiaque en phase avancée (n=12) ou une embolie cérébrale (n=7). Le patient restant était un homme asymptomatique de 21 ans avec une CMH non obstructive, décédé subitement de manière imprévisible, suite à un dysfonctionnement du DCI au moment d'un choc de défibrillation justifié.

Complications

Sur les 506 patients, 136 (27%) ont connu 1 ou plusieurs chocs injustifiés à cause d'une tachycardie sinusale, de fibrillation auriculaire, ou de problème d'électrode. Les chocs injustifiés se sont produits chez 102 patients qui n'ont pas - et 34 patients qui ont - connu des interventions justifiées du DCI (P=.15). Les complications majeures comprenaient: infections, 19 (3.8%); hémorragie/thrombose, 8 (1.6%); et la cassure, le déplacement et la surdétection des sondes, 34 (6.7%). Les chocs injustifiés se produisaient à des fréquences similaires chez les patients en prévention primaire (97/383 [25%]) et secondaire (39/123 [32%]) (P=.38) et n'étaient pas plus fréquents chez les patients de 30 ans ou moins (35/110 [32%]) que chez ceux qui étaient plus âgés (63/273 [23%]) (P=0.22).

COMMENTAIRES
Les résultats de cette étude internationale, multicentrique montrent l'efficacité et la fiabilité du DCI dans la prévention de la mort subite cardiaque chez les patients à haut risque ayant une CMH. Sur un suivi moyen de 31/2 ans, les décharges justifiées en présence de tachyarythmies ventriculaires mettant en jeu le pronostic vital se sont produits pour 20% de notre groupe d'étude, large de plus de 500 patients à haut risque, y compris un nombre important d'enfants, et en majorité des patients asymptomatiques ou avec des symptômes peu sévères. Environ 50% des interventions du DCI se sont produites pour des fibrillations ventriculaires, le reste des décharges justifiées ayant été provoquées par des tachycardies ventriculaires rapides et prolongées. Le taux de 4% par an que nous avons observé pour les décharges justifiées en prévention primaire est en concordance avec les taux de mort subite précédemment rapportés pour des populations semblables de patients CMH à haut risque, provenant de centre de référence tertiaire,^2,4,5 et 4 fois plus élevé que le taux rapporté pour les cohortes de patients CMH, non sélectionnés, recrutés dans la population générale.^2,24,25

La probabilité cumulée de 5 ans pour une intervention justifiée de DCI était proche des 25%, en concordance avec le risque encouru de mort subite en absence d'une implantation. Ces taux d'interventions, semblables à ceux, rapportés pour une cohorte beaucoup plus petite il y a 8 ans, mettent en exergue l'efficacité préventive des DCI dans la CMH. Il convient toutefois de noter que nos données ont été collectées dans une cohorte CMH de patients sélectionnés pour être à haut risque en pratique clinique. Par conséquent, les taux rapportés ne représentent pas nécessairement la situation réelle dans une population CHM en générale (de profil clinique moins sévère).^2-5,24,25

La prévention de la mort subite par les DCI allongera, de façon vraisemblablement considérable, la vie des patients ayant une CMH exposés à un risque élevé. Nous avons appréhendé, suite à notre rapport initial de 2000, d'assister à une augmentation massive de patients implantés due à l'enthousiasme que susciterait ces données, y compris chez des patients peu susceptibles d'en tirer bénéfice. Toutefois, ces craintes semblent avoir peu de fondement aujourd'hui, sachant que pour la présente cohorte, seulement 4 défibrillateurs ont été implantés pour chaque défibrillateur ayant interrompu une tachyarythmie potentiellement fatale, sur une période relativement courte de suivi de 3.7 ans. Le traitement avec DCI a également été montré comme présentant un rapport coût-efficacité favorable (permettant même une réduction des coûts), grâce à l'allongement de la vie active chez les jeunes personnes à risque.26 Pour finir, plus de 25% de nos patients sous amiodarone ont connu des interventions justifiées de DCI, soulignant une nouvelle fois la relative inefficacité d'une stratégie médicamenteuse à prévenir à elle seule la mort subite chez les patients ayant une CMH.^6,8

Peu de contestation subsiste sur l'utilisation des défibrillateurs dans la prévention secondaire de la mort subite chez des patients ayant connu un arrêt cardiaque récupéré, provoqué par une fibrillation ventriculaire.^2,4,17,27-30 En revanche, un flou considérable subsiste concernant la sélection rigoureuse des patients avec CMH pouvant bénéficier des stratégies à DCI en prévention primaire. L'identification de nombreux facteurs de risques non-invasifs permettra manifestement de poser un cadre qui permettrait des prises de décision plus aisées et plus fiables vis à vis du DCI. Cependant, il faut remarquer que le tiers de nos patients en prévention primaire qui ont connu des déclenchements de défibrillateur pour des tachyarythmies ventriculaires potentiellement fatales n'avaient qu'un seul facteur de risque. De plus, nous n'avions pas pu détecter de différence significative pour la probabilité de décharge justifiée du DCI entre les patients avec 1, 2, 3 ou plus de marqueurs de risque non-invasifs.

De ce fait, ces résultats semblent s'opposer à la position qui requiert obligatoirement deux ou plus de facteurs de risque pour recommander l'usage du DCI en prévention primaire. Néanmoins, nous souhaitons souligner que notre intention n'est pas de faire la promotion d'une stratégie universalisant l'implantation d'un DCI chez tous les patients avec CMH ayant juste un facteur de risque. Dans une maladie génétique hétérogène tel que la CMH, il existe nombre de scénarios cliniques complexes où l'inventaire exhaustif et détaillé des facteurs de risque est peu aisé, soulevant au final la problématique de la décision concernant les DCI prophylactiques. Le cas des patients âgés ayant des syncopes inexpliquées comme unique facteur de risque en est une illustration. Ces patients ne sont probablement pas des cibles adéquats en prévention primaire; les morts subites liées à la CMH sont peu fréquentes dans cette classe d'âge,³¹ la survie jusqu'à un âge avancé démontrant en soi un niveau de risque faible, de plus la syncope est assez courante chez les individus âgés.^2,4 Par ailleurs, un large spectre de présentations cliniques s'applique à chaque facteur de risque; l'antécédent familial, qui peut varier de plusieurs morts subites de parents du premier degré a un seul décès d'un parent éloigné, en est un exemple; ou encore la tachycardie ventriculaire non soutenue, allant de brefs épisodes à des épisodes prolongés sur l'enregistrement Holter. Notre registre multicentrique ne permettait pas une évaluation quantitative de la sévérité de chaque facteur de risque chez un patient donné, ni de mettre en évidence une majoration de la probabilité d'intervention du DCI pour un quelconque marqueur donné.

De ce fait, l'estimation de la part de risque procuré par un marqueur donné dépend essentiellement de l'expérience et de la capacité de jugement du praticien évaluant le risque global encouru par le patient. Il est important de noter pour la présente étude que les évaluations cliniques des poids pronostics des facteurs par les médecins cliniciens se sont révélées suffisantes pour approcher (en termes d'interventions de DCI) les taux de mort subite précédemment rapportés chez des populations CMH à haut risque.2,4 La prise en compte de l'autonomie du patient23 et des souhaits de patients ayant une CMH, pleinement informés peuvent également aider de façon notable à la prise de décision si les données sont insuffisantes pour se prononcer.

L'approche observationnelle était la seule possible pour la présente étude; envisager un essai prospectif, randomisé, pour la CMH étant virtuellement impossible du fait de la faible fréquence observée de la maladie chez les cardiologues en pratique clinique, de son expression clinique hétérogène, du faible taux d'implantation après un évènement cardiaque, réparties sur plusieurs dizaines d'années, et pour finir, pour des raisons d'éthique. Toutefois, malgré les limites de la prévention primaire, qui est à présent admise dans la CMH, et la conception de l'étude qui exclut les patients exposés à un faible risque en absence de DCI, et qui ne permet pas de définir clairement, au sein d'un spectre étendu, le profil des patients nécessitant une implantation, 20% des participants ont connu des interventions justifiées du DCI pour des arythmies mettant en jeu le pronostic vital, sur une période moyenne de suivi de moins de 4 ans. Cette dernière observation suggère que la stratégie actuelle, basée sur les facteurs de risque, constitue un outil précieux dans l'identification de patients avec CMH exposés à un risque de mort subite.

Le fait que plus de 40% de nos patients ayant connu des déclenchements justifiés du DCI, avaient moins de 40 ans, souligne le contexte particulier dans lequel se trouvent toutes les maladies génétiques cardiaques³² comme le CMH. Il est vrai que les patients avec CMH, exposés à un risque élevé, sont en général plus jeune que ceux qui sont recommandés pour une implantation dans la coronaropathie.^11-14

De plus, le temps entre l'implantation et le premier déclenchement justifié du dispositif peu être considérable, jusqu'à 10 ans pour la présente cohorte, et pourrait s'avérer encore plus long si le suivi était prolongé. Cependant, la fréquence non-négligeable de chocs injustifiés et autres complications liées à l'implantation, ainsi que l'impact sur la vie active et la qualité de vie soulignent l'importance d'une évaluation des bénéfices d'un DCI (protection contre la mort subite) par rapport aux effets indésirables possibles sur une période étendue, en particulier pour les patients implantés dans leur jeune âge. Il est possible que des patients jugés à haut risque ne connaissent que des complications liées au DCI mais pas d'interventions vitales. D'un autre côté, l'assurance de la sécurité procurée par le DCI représente un bénéfice psychologique important chez beaucoup de patients.

Même en présence de manifestations fonctionnelles ou morphologiques sévères d'une maladie, telle qu'une obstruction systolique ventriculaire gauche ou une hypertrophie ventriculaire gauche importantes, les DCI rétablissaient le rythme sinusal normal.^2,4 Par ailleurs, les DCI étaient virtuellement capable de prévenir toute mort subite d'origine arythmique chez des patients ayant une présentation clinique typique de la CMH (absence de défaillance cardiaque progressive associé à un dysfonctionnement systolique; embolie cérébrale).^33,34 La seule exception notable était celui d'un étudiant ayant des antécédents de syncopes et une très importante hypertrophie ventriculaire gauche, avec une fonction systolique préservée, décédé subitement suite à un dysfonctionnement mécanique du DCI (pour des causes connus seulement du fabricant) se traduisant par une surcharge massive à la délivrance du choc de défibrillation.^23,35 De ce fait, tout en soulignant l'aspect hypothétique, la protection offerte par le DCI par rapport à la mort subite pourrait conférer une durée de vie quasinormale ou normale à beaucoup de patients avec CMH à haut risque, dans la mesure où ils ne sont affligés par aucune autre maladie majeure.

L'alcoolisation septale^20,21 est une méthode relativement récente qui permet de réduire le gradient intra-ventriculaire gauche et les symptômes de défaillance cardiaque chez les patients ayant une CMH, en créant un infarctus transmural dans la région proximale hypertrophiée du septum ventriculaire.²² Nos résultats suggèrent que cette procédure pourrait augmenter le risque de mort subite chez certains patients ayant la CMH, le traitement DCI ayant été 4 fois plus fréquent après une alcoolisation septale qu'après la myectomie, une méthode chirurgicale mieux établie.²

En conclusion, chez un large groupe de patients ayant la CMH, jugés à haut risque pour la mort subite par leur cardiologues sur la base de la méthode d'analyse des facteurs de risque utilisée pour cette maladie, le DCI interrompait efficacement, et de manière fiable, les tachyarythmies ventriculaires ayant mis en jeu le pronostic vital. Une proportion importante des interventions se sont produits chez des patients implantés avec un DCI pour un seul facteur de risque. De ce fait, un seul marqueur indiquant un risque élevé pourrait suffire à justifier l'option d'un DCI en prévention primaire pour des patients sélectionnés ayant la CMH.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Barry J. Maron, MD, Minneapolis Heart Institute Foundation, 920 E 28th St, Ste 620, Minneapolis, MN 55407 (hcm.maron{at}mhif.org).

Les affiliations des auteurs sont indiquées à la fin de cet article.

Contributions des auteurs: Ms Haas a eu un accès complet à toutes les données de l'étude et accepte la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Conception et schéma de l'étude: Maron, Spirito, Link, Daubert, Estes, Favale.

Recueil des données: Maron, Spirito, Shen, Haas, Formisano, Link, Epstein, Almquist, Daubert, Lawrenz, Boriani, Estes, Favale, Piccininno, Winters, Santini, Betocchi, Arribas, Sherrid, Buja, Semsarian.

Analyse et interprétation des données: Maron, Spirito, Shen, Haas, Daubert, Estes, Piccininno, Semsarian, Bruzzi.

Rédaction du manuscrit: Maron, Spirito, Haas, Link, Estes, Winters, Sherrid, Bruzzi.

Revue critique du manuscrit: Maron, Spirito, Shen, Formisano, Link, Epstein, Almquist, Daubert, Lawrenz, Boriani, Estes, Favale, Piccininno, Winters, Santini, Betocchi, Arribas, Buja, Bruzzi.

Analyse statistique: Haas, Buja, Semsarian, Bruzzi.

Obtention du financement: Maron, Spirito.

Aide administrative,technique ou matérielle: Maron, Haas, Almquist, Boriani, Winters, Semsarian.

Supervision de l'étude: Maron, Spirito, Shen, Link, Epstein, Lawrenz, Boriani, Estes, Betocchi, Sherrid.

Liens financiers: Le Dr Epstein déclare avoir été consultant pour et d'avoir eu des actions chez Medtronic. Le Dr Daubert déclare avoirreçu des bourses de recherche de Biotronik, Boston Scientific/Guidant, Medtronic, et St Jude Medical; d'avoir reçu des honoraires en tant qu'orateur de Boston Scientific/Guidant, Medtronic, et St JudeMedical; et d'avoir été consultant de Boston Scientific/Guidant et St Jude Medical.

Aucun autre lien financier n'a été rapporté.

Financement/Soutien: Cette étude a bénéficié d'un soutien financier partiel sous la forme d'une bourse de Medtronic Inc, qui commercialise les défibrillateurs implantables.

Rôle du sponsor: Medtronic Inc a fourni seulement un soutien pour le temps passé par les investigateurs, mais n'a joué aucun rôle dans le schéma et la conception de l'étude, le recueil, l'analyse ou l'interprétation des données, ni dans la préparation, la revue ou l'approbation du manuscrit. L'analyse statistique a été faite par Paolo Bruzzi, MD, PhD, et son équipe qui n'ont aucune connexion avec Medtronic Inc.

Centres et investigateurs participants: Minneapolis Heart Institute Foundation, Minneapolis, Minnesota (B.J. Maron, A.K. Almquist, R.G. Hauser); Ente Ospedaliero Ospedale Galliera, Genoa, Italy (P. Spirito, F. Formisano, D. Molini, M. Piccininno); Mayo Clinic, Rochester, Minnesota (W-K Shen, R.F. Rea); New England Medical Center, Boston, Massachusetts (M.S. Link, N.A.M. Estes III); University of Alabama at Birmingham Hospital (A.E. Epstein); University of Rochester Medical Center, Rochester, New York (J.P. Daubert); Universita di Bologna, Bologna, Italy (G. Boriani, C. Rapezzi); Royal Prince Alfred Hospital and Centenary Institute, Sydney, Australia (C. Semsarian, J. Ingles); Universita Federico II, Naples, Italy (S. Betocchi); St Luke's-Roosevelt Hospital Center, New York, New York (M.V. Sherrid, F. Ehlert); University of Padua, Padua, Italy (G. Buja, D. Corrado); Universita degli Studi di Bari, Bari, Italy (S. Favale, F. Nacci); Children's Hospital of New York-University Hospitals of Columbia and Cornell, New York, New York (R.H. Pass); Genesis Medical Center, Davenport, Iowa (M.C. Giudici); Morristown Memorial Hospital, Morristown, New Jersey (S.L.Winters); UCLA Medical Center, Los Angeles, California (K. Shannon); New York Presbyterian Hospital-Cornell University, New York, New York (B. Lerman); University of Pittsburg Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania (L. Ganz); Hospital 12 Octubre, Madrid, Spain (F. Arribas, M. Lopez Gil); Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California (R.J. Siegel); Ospedale S. Filippo Neri, Rome, Italy (M. Santini, R. Ricci, C. Pignalberi); Hospital La Paz, Madrid, Spain (J.L. Merino, R. Peinado); Ospedale S. Camillo, Rome, Italy (F. Laurenzi); Ospedale Niguarda-Ca Granda, Milan, Italy (M. Lunati, M. Paolucci); Hospital Virgen de la Arrixaca, Murica, Spain (A.G. Alberola); Hospital Gregorio Maranon, Madrid, Spain (A. Arenal Maiz); Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel (M.Glikson, D.M. Luria); Ospedale degli Infermi, Torino, Italy (S. Bongioanni, M.R. Conte); Ospedale Civile, Asti, Italy (R. Massa, M. Bocchiardo); Ospedale Lancisi, Ancona, Italy (F. Capestro, A. Capestro); Ospedale Maggiore della Carita, Novara, Italy (E. Occhetta); Ospedale S. Raffaele, Milan, Italy (P. Mazzone); Academic Teaching Hospital of University of Muenster, Bielefeld, Germany (T. Lawrenz, H. Kuhn); Ospedale San Gerardo, Monza, Italy (A. Vincenti); Ospedale S. Orsola, Brescia, Italy (A. Marchetti, C. Rusconi); Ospedale Civile di Lavagna, Lavagna, Italy (D. Oddone, M. Brignole); Ospedale di Lucca, Lucca, Italy (M. Masini); Centro Cardiologico Monzino, Milan, Italy (P. Della Bella, C. Carbucicchio); Baylor College of Medicine, Houston, Texas (H-T Shih); Azienda Ospedaliero S. Maria della Misericordia, Udine, Italy (A. Proclemer); Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, Genoa, Italy (P. Bruzzi, L. Boni).

Autres Contributions: Francesco Zanella (Ospedali Galiera, Genoa, Italy) a fourni le formatage de la base de données et Luca Boni, PhD (National Institute for Cancer Research, Genoa, Italy), une assistance et des conseils sur la statistique. Ni Mr Zanella ni le Dr Boni n'ont reçu de compensation pour leurs contributions. Comme toujours, nous remercions Michel Mirowski, MD, et Morton M. Mower, MD, pour leur travail de pionniers dans la conceptualisation et la création d'un défibrillateur cardioverteur implantable pour les patients ayant des pathologies cardiaques potentiellement létales.

Affiliations des auteurs: Hypertrophic Cardiomyopathy Center of the Minneapolis Heart Institute Foundation, Minneapolis, Minnesota; Ente Ospedaliero Ospedali Galliera, Genoa, Italy; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota; New England Medical Center and Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts; University of Alabama at Birmingham; University of Rochester Medical Center, Rochester, New York; Academic Teaching Hospital of University of Muenster, Bielefeld, Germany; Universita di Bologna, Bologna, Italy; Universita degli Studi di Bari, Bari, Italy; Morristown Memorial Hospital, Morristown, New Jersey; Ospedale S. Filippo Neri, Rome, Italy; Università Federico II, Naples, Italy; Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain; St Lukes-Roosevelt Hospital Center, New York, New York; University of Padua, Padua, Italy; Department of Cardiology, Royal Prince Alfred Hospital and Centenary Institute, Sydney, Australia; Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, Genoa, Italy.

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