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Susan M. Gapstur, PhD; Seema Khan, MD

LLe cancer du sein est le type de cancer le plus souvent diagnostiqué et la seconde cause de mortalité par cancer chez les femmes aux États-Unis¹. Des progrès dans la détection précoce, le traitement chirurgical et la chimiothérapie ont conduit à une amélioration significative du taux de survie du cancer du sein, en particulier chez les femmes aux premiers stades de la maladie. Les estimations actuelles recensent au moins 2,4 millions de femmes ayant survécu à un cancer du sein aux États-Unis.¹ Parmi ces femmes, le risque de récidive à long terme représente une inquiétude majeure. Et la question de déterminer si un changement dans le style de vie peut modifier ce risque a été un sujet d'étude important. Des études d'observation épidémiologiques ont évalué les associations entre régimes diététiques riches en fruits et légumes, régimes pauvres en matières grasses ou les deux et le risque d'une récidive ou les chances de survie. Les résultats de ces études s'étant révélés non concluants, ^2-5 ils ne permettent pas d'invoquer les effets bénéfiques potentiels de ces régimes pour tirer des conclusions solides. Néanmoins, de nombreux essais cliniques randomisés ont été menés et leurs données mettent de plus en plus en évidence les effets des interventions diététiques sur le pronostic du cancer du sein.

Dans ce numéro du JAMA, le Dr Pierce et ses collègues 6 présentent les résultats de l'étude WHEL (Women's Healthy Eating and Living Study), un essai contrôlé randomisé visant à évaluer si une intervention diététique intensive consistant à augmenter les fruits à 3 portions/jour, les légumes à 5 portions/jour, les fibres à 30 g/jour et à ramener à entre 15 et 20% la part des matières grasses dans le total calorique, pouvait réduire le risque de récidive, le cancer du sein invasif nouvellement diagnostiqué ou la mortalité chez des femmes ayant survécu à un cancer du sein aux stades précoces (stades I-IIIA). Dans cette étude multicentrique, 3 088 femmes ayant été diagnostiquées et traitées au cours des 4 années écoulées ont été réparties de façon aléatoire entre le groupe d'intervention intensive et un groupe de comparaison d'intensité moindre auquel on a conseillé de suivre le programme des 5 portions quotidiennes de fruits/légumes du régime « 5 par jour ». 7 Après une moyenne de suivi de 7,3 ans, aucune différence n'a été signalée entre les 2 groupes concernant le risque de récidive ou l'incidence d'un cancer du sein nouvellement diagnostiqué (P=0.63) ou le taux de mortalité (P=0.43) globale. De même, en matière de pronostic, aucune différence entre groupes n'est apparue, aussi bien en fonction des caractéristiques démographiques de départ comme l'indice de masse corporelle qu'en fonction des caractéristiques cliniques telles que, notamment, le stade de la tumeur et le statut des récepteurs hormonaux. De plus, l'intervention n'a pas avantagé les femmes dont le régime était, au départ, pauvre en fruits, légumes et fibres ou riche en matières grasses.

L'étude WINS (Women's Intervention Nutrition Study) ⁸ est un autre essai clinique randomisé conçu spécifiquement pour évaluer si un régime hypolipidique (15 % du total calorique) affecte la récidive du cancer du sein ou la survie. Les résultats provisoires de cet essai, qui a enrôlé 2 437 femmes diagnostiquées dans l'année d'un cancer du sein aux stades précoces (stades I-IIIA), ont montré, après une moyenne de suivi de 5 ans, un avantage significatif (P=0.03) du taux de chance de survie sans rechute dans le groupe d'intervention hypolipidique comparé au groupe de contrôle qui n'a reçu que des directives diététiques minimales. ⁸ Les résultats d'une analyse exploratoire suggèrent que l'effet bénéfique de l'intervention hypolipidique peut se limiter aux femmes atteintes d'un cancer du sein à récepteur estrogène ou progestérone négatif.

Comment évaluer les effets différentiels d'une intervention hypolipidique basée sur l'état du récepteur hormonal? Ces différences pourraient-elles s'expliquer par la variation, selon la durée du suivi, des taux de risque de récidive associés à la positivité ou à la négativité du récepteur hormonal? ⁹ Alors que ces deux questions font actuellement l'objet d'un débat, une mise à jour récente et une analyse, après 8 ans de suivi, des données de l'essai WINS montrent des avantages similaires dans le groupe du régime pauvre en matières grasses. ¹⁰

Il faut examiner avec soin ces résultats conflictuels des essais WHEL et WINS qui tentent d'évaluer les effets positifs potentiels des changements diététiques sur le pronostic à long terme du cancer du sein. Il faut, en particulier, se pencher sur le problème clé: la différence des équilibres énergétiques atteints par les participantes des essais WINS et WHEL. Dans l'essai WINS, au cours du suivi de 5 ans, on a relevé, entre les groupes d'intervention et de comparaison, une augmentation constante de la différence de l'apport énergétique total auto-rapporté.

En conséquence, chez les participantes du groupe d'intervention hypolipidique, on a relevé une baisse de poids significative avec, à 5 ans, une différence de 6 livres (2,7 kilos) entre les groupes d'intervention et de contrôle. ⁸ Dans l'essai WHEL, par contre, l'apport énergétique total auto-rapporté a diminué jusqu'à atteindre un niveau comparable dans les deux groupes d'intervention et de contrôle au cours des 6 ans de suivi et les deux groupes ont affiché de légers gains de poids (de 0,6 et 0,4 kilo respectivement). ⁴ On ne discerne pas clairement si la différence d'équilibre énergétique reflétée par ces changements de poids peut expliquer en partie aussi bien les effets bénéfiques de l'intervention sur la survie, tels qu'on les observe dans l'essai WINS que l'effet du manque d'intervention de l'essai WHEL. Envisagées conjointement, ces données soutiennent les conclusions des études d'observation qui suggèrent une association négative entre, d'une part, un haut niveau d'obésité, de gain de poids ou des deux après le diagnostic et, d'autre part, la survie sans rechute et la survie d'ensemble au cancer du sein.¹¹

Parmi les considérations connexes soulevées par les résultats de l'essai WHEL, figurent la conformité aux changements diététiques proposés et la validité des données collectées. Comme on s'y attendait, sur la base des rappels téléphoniques effectués toutes les 24 heures, on a relevé, entre les groupes d'intervention et de comparaison, des différences évidentes dans les apports en fruits et en légumes, au cours des 4 années de suivi et, dans une moindre mesure, à 6 ans.⁴ Ces différences auto-rapportées ont été validées par un niveau plus élevé de la teneur en caroténoïdes du plasma dans le groupe d'intervention comparé au groupe de contrôle. Cependant, l'objectif de ramener l'apport en matières grasses à entre 15 et 20 % du total calorique n'a pas été atteint dans le groupe d'intervention. En effet, à aucun moment pendant le suivi, l'apport lipidique auto-rapporté moyen n'a été inférieur à 21 % du total calorique et, à partir de la 4ème année, il représentait, dans les deux groupes, plus de 27 % du total calorique. De plus, au suivi de la 6ème année, le pourcentage moyen des calories dues aux lipides rapporté par les participantes était supérieur au pourcentage rapporté au départ, et ce, dans le groupe d'intervention comme dans le groupe de contrôle. Ce manque de conformité à l'objectif de réduction visé par l'intervention explique-t-il certaines des lacunes de cet essai? La question reste sans réponse claire.

Il y a plus préoccupant encore. La moyenne du total des apports caloriques journaliers était au départ de 1 719 kcal (kilocalories) dans le groupe d'intervention et de 1 717 kcal dans le groupe de comparaison. Au suivi de la 6ème année, les mêmes moyennes étaient de 1 538 kcal et de 1 559 kcal, respectivement. En l'absence d'un changement dans les activités physiques, on s'attendrait à ce qu'une réduction de presque 180 kcal par jour résulte en une perte de poids pendant la période étudiée. Or, ces participantes ont affiché, pendant la période étudiée, de légers gains de poids. Ces résultats mettent en question la validité de certaines composantes des données diététiques auto-rapportées.

Concernant les effets des interventions diététiques sur le pronostic du cancer du sein, un certain nombre de problèmes reste à résoudre. Il s'avère de plus en plus qu'évaluer les effets diététiques n'est pas si simple. Il faut surveiller de près les données fournies afin d'assurer la conformité aux objectifs de l'intervention pour pouvoir détecter tout effet hypothétique. En outre, il semble légitime de mener des essais visant à déterminer si le pronostic du cancer du sein se trouve amélioré par des interventions portant sur les composantes complexes de l'équilibre énergétique (c.-à-d. l'activité physique et l'apport énergétique). Malheureusement pour les femmes ayant survécu à un stade précoce de cancer du sein, les données dont nous disposons ne permettent pas d'affirmer que les recommandations diététiques des meilleures pratiques améliorent le pronostic à long terme.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Susan M. Gapstur, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Department of Preventive Medicine, 680 N Lake Shore Dr (D335), Ste 1102, Chicago, IL 60611 (sgapstur{at}northwestern.edu).

Liens financiers: Aucun déclaré.

Affiliations des auteurs: Departments of Preventive Medicine and Surgery, Feinberg School of Medicine, and the Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center, Northwestern University, Chicago, Illinois.

BIBLIOGRAPHIE
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ARTICLES EN RAPPORT

Cette semaine dans le JAMA
JAMA. 2007;298:257.
Texte Complet  

Effet d'un régime riche en légumes, en fruits et en fibres, et pauvre en graisses, sur le pronostic après un traitement du cancer du sein: Étude randomisée WHEL (Women's Healthy Eating and Living)
John P. Pierce, Loki Natarajan, Bette J. Caan, Barbara A. Parker, E. Robert Greenberg, Shirley W. Flatt, Cheryl L. Rock, Sheila Kealey, Wael K. Al-Delaimy, Wayne A. Bardwell, Robert W. Carlson, Jennifer A. Emond, Susan Faerber, Ellen B. Gold, Richard A. Hajek, Kathryn Hollenbach, Lovell A. Jones, Njeri Karanja, Lisa Madlensky, James Marshall, Vicky A. Newman, Cheryl Ritenbaugh, Cynthia A. Thomson, Linda Wasserman, et Marcia L. Stefanick
JAMA. 2007;298:289-298.
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