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Rentabilité de la densitométrie osseuse suivie d'un traitement contre l'ostéoporose chez l'homme âgé
John T. Schousboe, MD, MS;
Brent C. Taylor, PhD, MPH;
Howard A. Fink, MD, MPH;
Robert L. Kane, MD;
Steven R. Cummings, MD;
Eric S. Orwoll, MD;
L. Joseph Melton, III, MD, MPH;
Douglas C. Bauer, MD;
Kristine E. Ensrud, MD, MPH
RÉSUMÉ
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Contexte Les fractures ostéoporotiques sont fréquentes
chez les hommes âgés.
Objectif Evaluer chez des hommes âgés la
rentabilité de la densitométrie osseuse suivie par un traitement
de 5 ans avec des biphosphonates par voie orale en vue de prévenir les
fractures chez les patients ayant une ostéoporose (score T au col
femoral? –2,5), par rapport à l'absence de traitement.
Schéma, environnement et population Modèle
informatisé de micro-simulation de Markov à l'aide d'une
perspective sociétale et en prenant comme horizon l'ensemble de la vie.
Les simulations ont été réalisées sur des cohortes
hypothétiques d'hommes blancs, âgés de 65, 70, 75, 80, ou
85 ans, avec ou sans antécédent de fracture. Les sources des
données pour entrer les paramètres du modèle incluaient
le Rochester Epidemiology Project pour le coût des fractures et les taux
de fractures en se basant sur la population rapportée à
l'âge; l'étude Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) et les
méta-analyses publiées pour les associations dans les
antécédents de fractures, pour la densité osseuse, et les
nouvelles; et les études publiées pour la perte de
fonctionnalité liée aux fractures.
Principaux critères de jugement Coût par QALY
(quality-adjusted life-year) gagné pour la densitométrie et la
stratégie de suivi de traitement par rapport à une absence
d'intervention, calculé à partir des coûts sur une vie et
les QALY accumulés pour chaque stratégie.
Résultats Les coûts épargnés sur une vie
par QALY pour la densitométrie et la stratégie de traitement de
suivi étaient inférieurs à $50 000 pour les hommes
âgés de 65 ans ou plus sans fracture antérieure clinique
et pour les hommes âgés de 80 ans ou plus sans
antécédents de fracture. Ces résultats ont
été plus sensibles aux coûts des biphosphonates oraux,
à l'efficacité de réduction des fractures, la force de
l'association entre la densité minérale osseuse et les
fractures, les taux de fractures et la perte de fonctionnalité, ainsi
que l'observance au traitement.
Conclusions Une densitométrie osseuse suivie par un
traitement avec des biphosphonates chez des hommes atteints
d'ostéoporose peut être rentable chez ceux âgés de
65 ans ou plus ayant un antécédent clinique rapporté de
fracture ou chez les hommes âgés de 80 à 85 ans sans
antécédent de fracture. Cette stratégie peut aussi
être rentable chez les hommes de 70 ans sans antécédent
clinique si le coût des biphosphonates par voie orale est
inférieur à $500 par an ou si la volonté de la
société de payer par QALY gagnée est de $100 000.
JAMA.
2007;298(6):629-637
A mesure que la population vieillit, on considère de plus en plus
que la prévalence des fractures ostéoporotiques chez les hommes
âgés1,2
constitue un grave problème de santé publique. Les hommes
caucasiens de 60 ans sont confrontés à un risque de 29 % de
subir une fracture ostéoporotique pendant le reste de leur
vie.3 Un
tiers de l'ensemble des fractures de hanche affecte
l'homme4-6
et ces fractures sont associées avec une morbidité aussi grande
et une mortalité plus élevée que chez la
femme.7-9
Les fractures vertébrales sont également très
fréquentes chez l'homme
âgé.10,11
Elles sont fortement associées avec des fractures de
hanche12 ou
d'autres fractures
cliniques.13
Leur morbidité est probablement la même chez l'homme que chez la
femme.14
Pour ces raisons, l'International Society for Clinical
Densitometry15
et la Société canadienne
d'ostéoporose16
ont (en s'appuyant sur l'avis des experts) recommandé la
densitométrie osseuse pour tous les hommes âgés de plus de
70 et 65 ans. Cependant, deux groupes d'experts indépendants, l'un
américain (la US Preventive Services Task Force) et l'autre canadien
(la Canadian Task Force on Preventive Health Care) ne prônent pas
l'utilisation de cette procédure chez les hommes âgés. La
rentabilité de l'ostéodensitométrie
généralisée a été démontrée
chez la femme de plus de 65
ans,17 mais
la prévalence de l'ostéoporose et les taux des nouvelles
fractures sont, en fonction de l'âge, beaucoup moins
élevés chez l'homme que chez la femme. Le vieillissement est,
chez l'homme, associé non seulement à une augmentation de la
prévalence de l'ostéoporose et des taux de fractures, mais aussi
à une mortalité accrue. Si bien qu'à priori, la
rentabilité de l'ostéodensitométrie suivie d'un
traitement n'apparaît pas clairement chez un patient masculin, quel que
soit son âge. Une seule étude de modèle a
évalué la rentabilité de la thérapie pharmacologie
utilisée pour prévenir les fractures chez un patient
ostéoporotique et cette étude ne comprenait ni les coûts
de l'ostéodensitométrie pour identifier les traitements ni la
perte de fonctionnalité associée aux nouvelles fractures
vertébrales détectables radiologiquement, mais non
cliniquement.18
Malgré l'importance du problème posé par
l'ostéoporose chez l'homme, on relève donc un manque d'analyses
de rentabilité basées sur des données probantes, ce qui
restreint la décision clinique en matière de diagnostic et
d'interventions thérapeutiques courantes. Le faible taux des
interventions cliniques en vue de traiter les patients
ostéoporotiques19
reflète l'absence de consensus concernant ce problème.
La présente étude de modèle avait pour objectif
d'évaluer les coûts et les avantages thérapeutiques
à vie de l'ostéodensitométrie suivie par 5 années
de traitement par biphosphonates par voie orale chez des patients avec
ostéoporose constatée (score T du col du fémur
égal ou inférieur à 2,5, par rapport à un individu
caucasien, jeune et sain). L'étude a recruté des
échantillons hypothétiques d'hommes âgés avec ou
sans fracture clinique antérieure depuis l'âge de 50 ans. Un
groupe sans intervention a servi de référence. Nous avons choisi
de stratifier les analyses en fonction des antécédents
auto-rapportés de fractures parce que ces auto-rapports sont
raisonnablement
exacts20,21
et constituent un important facteur prédictif des fractures
subséquentes.22,23
MÉTHODES
Nous avons construit un modèle de rentabilité de Markov en
utilisant la version 0.4 du logiciel Data Pro Healthcare 2005 (Tree Age,
Williamstown, Massachusetts) pour comparer la densité osseuse suivie
d'un traitement par biphosphonates par voie orale chez des patients
ostéoporotiques comparés à un groupe sans
intervention.
Structure du modèle
Les états cliniques du modèle étaient les suivants:
pas de fracture, post-fracture de l'avant-bras distal, post-fracture clinique
(c.-à-d. cliniquement détectable à la survenue),
post-fracture vertébrale radiographique (c.-à-d. non
détectable cliniquement à la survenue), post-fracture de hanche,
suites d'autres fractures (c.-à-d. de l'avant-bras proximal, de
l'humérus, de l'omoplate, du sternum, des côtes, du fémur
distal, de la rotule, du tibia, du péroné proximal),
post-fracture de hanche et vertébrale et mort
(TABLEAU 1). À partir de
l'état de non-fracture, une fracture peut se produire et le
modèle enregistre alors une transition vers un état
post-fracturaire: les coûts de cette fracture sont inscrits comme
coûts de transition et, par rapport à l'état de non
fracture, la valeur d'une année-vie ajustée sur la
qualité (QALY) baisse. Après une fracture de hanche, les
coûts des soins à long terme requis sont inscrits dans les
états post-fracturaire de hanche et post-fracturaire
hanche/vertèbre. Les patients sont susceptibles de transiter vers un
autre état une fois tous les 3 mois. Alors qu'ils parcourent tous les
états du modèle, ils sont suivis jusqu'à leur
décès ou jusqu'à l'âge de 105 ans afin de mesurer
la perte permanente de fonctionnalité qui peut succéder à
une fracture de hanche ou à une fracture vertébrale clinique.
Nous avons présumé des réductions de taux de 3 % tant
pour les coûts que pour les indemnités de santé.
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Tableau 1.. Paramètres des modèles
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Probabilité de la mortalité
Les antécédents de mortalité proviennent des
statistiques vitales de 2003 aux
États-Unis.24
Nous avons estimé que la mortalité à un an après
une fracture de hanche se situait à 1,375 fois le taux des
antécédents.25
Puisque l'excès de mortalité associée aux fractures
vertébrales peut être attribué à une
co-morbidité préexistante et non à la fracture
elle-même,25,27
nous n'avons pas présumé d'excès de mortalité
directement imputable aux fractures vertébrales ou aux fractures autres
que celles de hanche.
Probabilités des fractures
Pour chaque type de fracture causée par un traumatisme léger
ou modéré, les probabilités sont établies en
fonction de l'âge, de la présence d'ostéoporose (score T
du col du fémur égal ou inférieur à 2,5), de la
présence ou absence d'une fracture clinique antérieure et de la
présence ou absence d'un traitement par bisphosphonates. Les risques en
fonction de l'âge de chaque type de fracture reposent sur les
données masculines fournies par le Projet épidémiologique
de
Rochester.28
Exhaustives, démographiques et classées par tranches d'âge
spécifiques, ces données capturent virtuellement toutes les
interventions médicales effectuées dans le comté
d'Olmsted au
Minnesota.29
Concernant la fracture vertébrale radiologique, le rapport de cotes
(RC) comparant les fractures cliniquement détectables aux fractures
cliniquement indétectables est de 1,86 dans le comté
d'Olmsted.30
Dans notre étude, nous avons donc assumé un taux d'incidence de
fracture vertébrale radiologique (cliniquement indétectable) de
1,86 par rapport à celui de la fracture vertébrale clinique. Les
taux de fracture ont été relevés en fonction de
l'âge et, pour chaque type de fracture, une courbe de puissance de
meilleur ajustement a été dessinée. Ces courbes de
puissance représentent les taux de fractures comme des fonctions
continues de l'âge pour l'ensemble de la population mâle du
comté Olmsted (caucasienne à 90 %), y compris ceux avec ou sans
ostéoporose et/ou fracture antérieure. Parce que la
réduction des fractures due au traitement par les biphosphonates se
base sur des données directes et non, indirectement, sur la
densité minérale osseuse (DMO), les modifications de DMO
résultant du traitement bisphosphonate n'ont pas été
incluses dans le modèle.
Risques de fractures imputables à l'ostéoporose et aux fractures cliniques auto-rapportées
Pour chaque réduction d'un écart-type (DS) de la DMO
fémorale, les risques relatifs de fracture de hanche proviennent d'une
méta-analyse, la plus vaste à ce jour, des facteurs
prédictifs des fractures de
hanche.31
Nous avons présumé, en fonction de l'âge, une
réduction allant de 3,38 pour hommes de 65 ans à 2,26 pour les
hommes de 85
ans.32 Sur
la base de cette même méta-analyse, nous avons
présumé que les risques relatifs de fractures de hanche chez
ceux avec (contre sans) fracture clinique antérieure diminuent avec
l'âge de 2,77 pour hommes de 65 ans à 1,61 pour hommes de 85
ans.32 Sur
la base de l'étude descriptive de Rotterdam, nous avons
présumé, pour les nouvelles fractures vertébrales, un
risque relatif de 1,8 par diminution d'un écart-type de la DMO
fémorale et un risque relatif de 2,4 chez ceux avec (contre sans)
fracture clinique
antérieure.33
Pour le risque relatif des fractures autres que de hanche ou
vertébrales, nous avons présumé 1,34 par
écart-type de réduction de la DMO fémorale en nous basant
sur l'étude MrOS (Osteoporotic Fractures in
Men),34 une
étude descriptive portant sur 5362 Américains caucasiens
âgés de 65 ans ou
plus.35,36
Nous avons utilisé des données non publiées de cette
étude pour estimer le risque relatif des fractures autres que de hanche
ou vertébrales chez les patients avec ou sans fracture clinique
antérieure. Au départ de l'étude MrOS, 17 % des
participants caucasiens (913 hommes) ont rapporté une fracture clinique
antérieure depuis l'âge de 50 ans. Les nouvelles fractures
cliniques ont été auto-rapportées via des questionnaires
envoyés tous les 4 mois et les fractures rapportées ont
été confirmées par l'examen des radiographies avec 99 %
de confirmation. Lors du suivi de 4 à 9 ans, 329 fractures autres que
vertébrales ou de hanche se sont produites. Pour ceux avec (contre
sans) fracture clinique antérieure, le risque relatif de fractures
autres que vertébrales ou de hanche était de 2,01, après
ajustement sur l'âge, le site de recrutement et la DMO.
Pour chaque tranche d'âge, les risques relatifs de fractures chez
ceux avec (contre sans) fracture clinique antérieure ont
été ajustés sur la prévalence des fractures
cliniques antérieures afin d'obtenir le risque de fractures imputable
à des fractures cliniques antérieures pour l'ensemble de la
population mâle de cette tranche d'âge (ce supplément
technique est disponible sur demande auprès de l'auteur chargé
de la correspondance).
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Figure 1. Diagramme de Markov montrant les états de santé et les
transitions possibles d'un état à l'autre lors de chaque cycle
de 3 mois
À partir de n'importe quel état, une transition vers un
décès peut également se produire (ce que n'indiquent pas
les flèches)
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Risque relatif de fractures après traitement pharmaceutique
Nous avons présumé un risque relatif de 0,36 et 0,73,
respectivement, pour les nouvelles fractures vertébrales et non
vertébrales survenant pendant le traitement par biphosphonates
comparé à l'absence de traitement pharmaceutique. Ces
estimations se basent sur 2 essais cliniques publiés évaluant,
de manière prospective et randomisée, l'administration
d'alendronate chez
l'homme.37
Nous avons anticipé une réduction des fractures à partir
de la 6e semaine de traitement. Après 5 années de traitement,
nous avons anticipé qu'une perte linéaire graduelle de cette
réduction positive des fractures se produirait au cours des 5
années suivantes.
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Figure 2.. Incidence sur dix ans des fractures cliniques en fonction de l'âge,
d'une fracture clinique antérieure et du type d'intervention
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Prévalence par âge de l'ostéoporose chez des patients avec et sans fracture antérieure
La prévalence de l'ostéoporose fémorale pour chaque
examen initial dans la population mâle caucasienne des États-Unis
provient de l'enquête Third National Health and Nutrition Examination
Survey.38
Pour chaque tranche d'âge, on a ensuite estimé les proportions
des patients ostéoporotiques avec et sans fracture clinique
antérieure en retenant un risque relatif ajusté sur l'âge
de 1,91 (calculé par régression logistique à partir des
données de départ de l'étude MrOS). Ce tableau de
prévalence indique la présence d'ostéoporose au niveau du
col du fémur chez des patients avec (contre sans) fracture clinique
antérieure.
Coûts directs
Pour le coût du traitement par biphosphonates par voie orale, nous
avons présumé le prix de gros moyen de l'alendronate aux
États-Unis en 2004 (soit 1000
USD/an).39
Nous avons estimé que les coûts directs engendrés par les
effets secondaires de ce médicament seraient négligeables. Pour
chaque année de traitement par biphosphonates, nous avons inscrit le
coût d'une visite médicale (52 USD) et, après 2 ans de
traitement, le coût d'un examen de la densité osseuse. Les
coûts médicaux directs d'une fracture de hanche
sévère, d'une fracture vertébrale, d'une fracture de
l'avant-bras distal et des autres factures
(TABLEAU 1) sont basés
sur les estimations des coûts pratiqués sur le marché et
exprimés en USD de
2004.44 Nous
avons réduit à zéro le coût direct des fractures
vertébrales radiologiques (non détectées cliniquement).
Pour le coût d'un examen de la densité osseuse, nous avons retenu
l'indemnité moyenne prise en charge par Medicare en 2007 (82
USD).49 Ce
montant reflète les récentes discussions à l'encontre des
taux de remboursements pratiqués antérieurement qui
dépassaient les coûts réels des tests de densité
osseuse et de leur
analyse.50
Pour la première année des soins à long terme
après une fracture de hanche, dont la moyenne a été
calculée sur l'ensemble des patients ayant subi cette intervention,
nous avons retenu les coûts pratiqués en maison de repos en les
comparant à ceux d'un groupe de contrôle de même âge
et sex45
ainsi qu'au coût quotidien moyen des soins à long terme aux
États-Unis51
et à la durée moyenne du séjour en maison de santé
après une fracture de hanche pour ceux qui résidaient en maison
avant la fracture (Tableau 1).
Parmi les hommes résidant en maison avant la fracture, nous avons
estimé que 12,2 % d'entre eux nécessitaient des soins à
long terme permanents après une fracture de hanche et que le coût
annuel moyen calculé sur l'ensemble des patients ayant subi une
fracture de hanche était de 7 302 USD.
Coûts indirects
La perte de productivité causée par des fractures de hanche,
des fractures vertébrales cliniques, d'autres fractures et des
fractures de l'avant-bras distal a été estimée à
0,348; 0,149; 0,127 et 0,095 année,
respectivement.46
Pour le calcul des coûts indirects, nous avons retenu cette proportion
multipliée par la moyenne annuelle des revenus (par tranche
d'âge) des salariés masculins caucasiens aux États-Unis en
200452 et
ajustée sur les taux de participation par effectif et âge
spécifique (Tableau
1).53
L'indice QALY associé avec chaque état de santé
En nous basant sur des enquêtes démographiques, nous avons
présumé un indice QALY de 0,7 pour l'état de non fracture
chez l'homme
âgé.40
Les pertes de fonctionnalité de la première année
après de nouvelles fractures de hanche et de l'avant-bras distal et de
nouvelles fractures vertébrales cliniques proviennent d'une
étude prospective suédoise évaluant des hommes et des
femmes âgés (Tableau
1).14
Le tableau 1 affiche les pertes de fonctionnalité retenues pendant la
première année après les « autres »
fractures23
ainsi que, pour toutes les fractures, plus d'un an après leur
survenue23
et pour les états post-fracturaire de la hanche et
vertébraux.43
Nous avons présumé que les fractures vertébrales
radiologiques ne réduiraient la qualité de vie que 6 ans
après leur survenue parce que, même vieilles de 4 à 8 ans,
des fractures de ce type ne semblent pas intensifier la douleur ni limiter
l'activité.54,55
En présumant un indice QALY de 1,0, des analyses secondaires ont
été effectuées pour comparer à la non intervention
les gains estimés d'années-vie obtenus par la
densitométrie et le traitement subséquent.
Adhésion au traitement
Pour l'analyse des cas de base, nous avons présumé que les
patients achèteraient et prendraient seulement 85 % des
médicaments prescrits au cours des 3 premiers mois et que ce
pourcentage tomberait à 65 % à la fin de la première
année, à 60 % à la fin de la deuxième année
et à 55 % à la fin de la cinquième (et dernière)
année du traitement par les biphosphonates. 56 Les coûts des
médicaments et l'efficacité des réductions de fractures
ont été réduits proportionnellement à
l'adhésion.
Analyses de sensibilité
Des analyses univariées de sensibilité ont été
effectuées en faisant varier les taux de remise, les taux et les
coûts des fractures, les pertes de fonctionnalité dues aux
fractures, les coûts d'ostéodensitométrie, l'annulation de
l'avantage des réductions de fractures suite à l'interruption du
traitement pharmaceutique, les taux de la mortalité évitable due
aux fractures vertébrales, l'adhésion au traitement, le risque
relatif des fractures imputables à une ostéoporose ou une
fracture clinique antérieure, les coûts annuels du traitement par
biphosphonates par voie orale et le report de l'avantage de la
réduction des fractures à 7,5 mois après le début
du traitement. À cause de l'incertitude entourant l'efficacité
chez l'homme des biphosphonates oraux pour la réduction des fractures
non vertébrales, des analyses bidirectionnelles de sensibilité
ont été effectuées en retenant une efficacité
réduite pour la réduction des fractures non vertébrales
et en utilisant divers coûts annuels pour les biphosphonates oraux.
Des analyses de probabilité de sensibilité ont
été effectuées en utilisant des distributions
logarithmiques normales pour les coûts directs des
fracture44
et des distributions normales pour les taux de fracture et pour les
coûts des soins permanents à long terme après des
fractures de hanche. Nous avons présumé que les distributions
des risques relatifs de nouvelles fractures associées avec
l'ostéoporose, une fracture antérieure et un traitement par
biphosphonate oral seraient des distributions logarithmiques normales. Nous
avons utilisé des distributions uniformes pour modéliser la
variabilité des pertes de fonctionnalité dues aux fractures et
des coûts indirects des fractures. Des détails complets sur la
dérivation du paramètre des distributions utilisées pour
les analyses de probabilité de sensibilité sont disponibles dans
un supplément technique accessible en ligne (sur demande auprès
de l'auteur chargé de la correspondance). Ces analyses ont permis de
générer des courbes d'acceptabilité de la
rentabilité.
Des analyses secondaires de la densitométrie et du traitement de
suivi comparé à une non-intervention ont également
été effectuées en retenant, pour le score T
fémoral, des seuils de -2,0 ou inférieurs et de -3,0 ou
inférieurs.
Validation du modèle
Le modèle a estimé que 6,2 % des hommes de 50 ans auraient
une fracture de hanche pendant le reste de leur vie, un résultat
presque identique à l'estimation du Dr Melton et de ses
collègues.57
Le modèle a estimé à 6,9 % et 1,2 %, respectivement, le
pourcentage de ceux qui, pendant le reste de leur vie, auraient une ou
plusieurs fractures vertébrales cliniques et de l'avant-bras distal.
Les estimations du Dr Melton et de ses collègues étaient de 5,0
% pour les fractures vertébrales et de 2,5 % pour les fractures de
l'avant-bras
distal.57
Cependant, pour les hommes de 65 à 84 ans (la tranche d'âge
utilisée par le modèle pour comparer traitement et absence de
traitement), les taux des fractures de l'avant-bras distal prédits par
le modèle et ceux réellement enregistrés étaient,
respectivement, de 46 contre 49 par 100 000 personnes-années, des taux
proches de ceux rapportés par le Projet épidémiologique
de Rochester. De même, les taux réels ajustés sur
l'âge et les taux prédits par le modèle pour les fractures
vertébrales cliniques ont été, respectivement, de 495 et
596 par 100 000 personnes-années.
Exécutions simulées du modèle et calcul de la rentabilité
Pour les analyses des cas de base, nous avons exécuté le
modèle pour des souséchantillons d'hommes âgés avec
ou sans fracture clinique antérieure dans 5 tranches d'âge (65,
70, 75, 80 et 85 ans) en utilisant les simulations Monte Carlo. Pour chaque
simulation, 50 000 hommes ont été soumis, un par un, aux 2
stratégies de microsimulation. Le ratio de rentabilité graduelle
a été calculé comme représentant la
différence entre les 2 stratégies de la moyenne des coûts
à vie divisés par la moyenne des valeurs QALY à vie pour
chaque homme. Un ratio de rentabilité graduelle reflète le
coût du gain d'une année QALY.
Des analyses de sensibilité univariées et bidirectionnelles
ont également été effectuées et comprenaient
chacune 50 000 essais. Des analyses de probabilité de
sensibilité ont été effectuées avec 500
simulations et 5000 essais par simulation. Pour chaque simulation, chacune des
variables mentionnées ci-dessus a reçu de nouvelles
séries de valeurs sélectionnées au hasard parmi leurs
distributions respectives. Pour estimer la proportion des hommes chez qui la
densitométrie et le traitement subséquent permettraient
d'éviter des fractures vertébrales cliniques, des fractures de
hanche, de l'avant-bras distal et d'autres fractures, des modèles ont
été exécutés avec un horizon de 10 ans, couvrant
les 5 années du traitement et l'annulation graduelle des
réductions de fractures au cours des 5 années suivantes.
RÉSULTATS
La prévalence estimée de l'ostéoporose chez des hommes
avec fracture antérieure s'étale de 14,5 % pour ceux de 65 ans
à 33,6 % pour ceux de 85 ans. La prévalence de
l'ostéoporose en l'absence d'une fracture clinique antérieure
est moins élevée, allant de 7,6 % pour ceux de 65 ans à
17,6 % pour ceux de 85 ans. La densitométrie et le traitement
subséquent réduisent faiblement l'incidence absolue sur 10 ans
des fractures cliniques. La gamme de cette réduction va de 2,1 % chez
les hommes de 65 ans sans fracture antérieure à 4,5 % chez les
hommes de 85 ans avec fracture antérieure
(TABLEAU 2).
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Tableau 2.. Coût par gain d'une année QALY obtenu par la
densitométrie et le traitement en fonction de l'âge et des
fractures antérieures
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Pour la densitométrie et le traitement subséquent
comparé à une non-intervention, les coûts par gain d'une
année QALY diminuent avec l'âge et sont nettement plus bas chez
les hommes avec antécédents auto-rapportés de fracture
clinique depuis l'âge de 50 ans. Dans le modèle des cas de base
(TABLEAU 2), les coûts
par gain d'une année QALY sont inférieurs à 50 000 USD
chez les hommes avec fracture clinique antérieure quel que soit leur
âge, ainsi que chez ceux de 80 à 85 ans sans fracture clinique
antérieure. Les coûts par gain d'une année QALY sont
inférieurs à 100 000 USD chez les hommes âgés de 70
ans ou plus sans fracture antérieure. Parmi tous les scénarios
des cas de base, le gain maximum en années-vie est de 0,0007 (soit 2,5
jours).
Impact du coût des biphosphonates et de la réduction présumée sur les risques de fractures non vertébrales
Ces résultats s'accordent sur le coût annuel
présumé du traitement par biphosphonates oraux
(TABLEAU 3). Par exemple, si le
coût annuel de ce traitement n'est que de 500 USD par an, alors le
coût du gain d'une année QALY chez un homme de 70 ans sans
antécédent de fracture clinique est inférieur à 50
000 USD comparé à 70 000 USD si le coût annuel de la
thérapie est de 1 000 USD. Ces résultats s'accordent
également sur le coût annuel présumé du traitement
par biphosphonates oraux, et ce, de la manière suivante. Pour un homme
de 80 ans sans fracture clinique antérieure, les coûts par
année QALY gagnée seraient de 97 000 USD si les fractures non
vertébrales étaient réduites de seulement 10 % par les
biphosphonates oraux comparé à 46 000 USD dans le même
groupe si les fractures non vertébrales étaient réduites
de 27 % par le traitement (modèle de base) (TABLEAU 4). Si le
coût des biphosphonates était de 500 USD par an, alors, pour un
homme de 80 ans sans fracture clinique antérieure, le coût par
année QALY gagnée serait proche de 50 000 USD ou moins par
année même si les fractures non vertébrales étaient
réduites de seulement 10 % par le
traitement.
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Tableau 3.. Analyses univariées de sensibilité pour un homme de 80 ans
sans fracture antérieure.
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Figure 3.. Coût par gain d'année QALY obtenu par la densitométrie
et le traitement en fonction du coût annuel des biphosphonates oraux et
de l'âge chez des hommes sans fracture clinique antérieure
QALY indique une année-vie ajustée sur la qualité.
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Figure 4.. Coût par gain d'année QALY obtenu par la densitométrie
et le traitement en fonction de la réduction des fractures non
vertébrales et des coûts des biphosphonates oraux chez des hommes
de 80 ans avec fracture antérieure
QALY indique une année-vie ajustée sur la qualité.
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Autres analyses de sensibilité
Les analyses univariées de sensibilité montrent que les gains
des coûts QALY présumés s'accordent nettement sur les
modifications raisonnables des taux de fractures, sur les pertes de
fonctionnalité dues aux fractures et sur les risques relatifs de
fractures imputables à l'ostéoporose
(TABLEAU 3). Ils s'accordent
moins nettement sur le coût de la densitométrie osseuse. En
présumant, pour les biphosphonates, un coût annuel de 1000 USD
et, de la part de la société, un consentement à payer 50
000 USD par gain d'année QALY, les courbes d'acceptabilité
dessinées par les analyses problabistiques de sensibilité
montrent que la densitométrie et le traitement subséquent n'ont
qu'une probabilité de rentabilité de 10 % chez les hommes de 70
ans sans fracture clinique antérieure, mais une probabilité de
rentabilité de 78 % chez les hommes de 75 ans avec fracture clinique
antérieure (TABLEAU 5). Ces analyses montrent que la rentabilité
de la densitométrie et du traitement subséquent est moins
certaine pour les hommes de 80 ans sans fracture antérieure et les
hommes de 65 ans avec fracture antérieure. Cependant si on
ramène à 500 USD les coûts des biphosphonates, alors, le
coût du gain d'une année QALY se situant, pour la
densitométrie et le traitement subséquent, en dessous de 50 000
USD, les probabilités remontent à 85 et 84 %, respectivement,
pour les hommes de 80 ans sans fracture antérieure et pour les hommes
de 65 ans avec fracture antérieure.
Si la densitométrie et le traitement subséquent utilisent,
comme seuil de traitement, un score T de -2,0 au lieu de -2,5, alors les
coûts par gain d'une année QALY comparé à une
non-intervention seraient, pour les hommes de 80 ans sans fracture
antérieure (60 938 USD), plus élevés que pour les cas de
base (45 587 USD). Il en serait de même pour les hommes de 65 ans avec
fracture antérieure (66 781 USD) comparativement aux cas de base (47
537 USD). Cependant, si la densitométrie et le traitement
subséquent utilisent, comme seuil de traitement, un score T de -3,0,
alors les coûts par gain d'une année QALY seraient
légèrement moindres pour les hommes de 65 ans avec fracture
antérieure (37 837 USD) ainsi que pour les hommes de 80 ans sans
fracture antérieure (45 714 USD) comparativement aux scénarios
des cas de base.
COMMENTAIRES
Chez les hommes âgés, les fractures ostéoporotiques
représentent une cause importante de morbidité et, pour les
hommes de plus de 70 ans, des programmes d'examen densitométrique ont
été
recommandés,1,2,15
mais ces programmes, qui reposent sur l'opinion des spécialistes, n'ont
pas été largement
adoptés.19
La présente étude fournit une base solide pour le
développement de paradigmes cliniques rationnels en vue de
détecter et de traiter les patients ostéoporotiques.
En présumant un consentement sociétal à payer 50 000
USD par gain d'une année QALY et en présumant les coûts
actuels des médicaments, prescrire, pour les patients affichant un
score T fémoral égal ou inférieur à -2,5, la
densitométrie osseuse avec traitement subséquent par
biphosphonates oraux pourrait être rentable pour les hommes de 65 ans
avec antécédents de fracture clinique. Cependant, en l'absence
d'une fracture antérieure ou d'autres facteurs de risques importants,
la densitométrie et le traitement subséquent ne seraient
rentables que pour les hommes de 80 ans et plus. La rentabilité de la
densitométrie et du dépistage augmente avec l'âge,
même jusqu'à 85 ans, parce que le risque de fracture de hanche ou
d'autres fractures augmente avec l'âge aussi ou plus rapidement que la
mortalité et parce que la prévalence de l'ostéoporose
(et, par conséquent, de la proportion éligible pour le
traitement pharmaceutique) augmente nettement avec l'âge.
Généraliser la densitométrie osseuse pour tous les hommes
âgés de 70 ans et plus ne semble pas justifié aux
coûts actuels des biphosphonates du moins en termes de
rentabilité. De plus, cette stratégie n'allègerait que
dans une faible mesure le fardeau global des fractures parmi les hommes
âgés atteints d'ostéoporose, principalement à cause
d'une adhésion imparfaite aux médicaments et parce que les
biphosphonates oraux ne réduisent que modestement les fractures non
vertébrales.
Cependant, si la société consent à payer 100 000 USD
par gain d'une année QALY et si les coûts du traitement par
biphosphonate sont inférieurs à 500 USD par an, la densito
métrie osseuse et le traitement subséquent peuvent
s'avérer rentables pour les hommes de 70 ans et plus, même sans
fracture antérieure. Puisque l'alendronate ne sera plus
protégé par une licence en 2008 aux États-Unis, le
coût de la thérapie par biphosphonates oraux pourrait, dans un
avenir proche, être beaucoup moins élevé que le prix de
gros moyen actuel.
Nos résultats suggèrent qu'en utilisant, pour la
densité osseuse, des seuils de traitement plus stricts, on
améliore légèrement la rentabilité de la
densitométrie et du traitement subséquent. Des seuils de
traitement plus laxistes renforcent la proportion des patients
éligibles pour un traitement pharmaceutique, ce qui réduit le
coût du dépistage par densitométrie par personne
traitée, un avantage contrebalancé par le fait que la cohorte
traitée se trouve exposée à moins de risques de
fractures. De plus, les biphosphonates oraux réduisent les fractures
non vertébrales chez les femmes
ménopausées, mais
seulement chez celles affichant une DMO avec score T égal ou
inférieur à
-2,5.58,59
Si, chez l'homme également, l'efficacité des réductions
de fractures dues aux biphosphonates oraux est inversement proportionnelle
à la DMO, alors les stratégies qui utilisent, pour la DMO, des
seuils de traitement plus restrictifs peuvent s'avérer plus rentables
que les stratégies utilisant des seuils de traitement plus
laxistes.
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Figure 5.. Courbes d'acceptabilité de rentabilité: coût par gain
d'année QALY de la densitométrie et du traitement en fonction
des coûts des bisphosphonates
QALY correspond à année-vie ajustée sur la
qualité.
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Notre étude est la première à évaluer la
rentabilité du dépistage généralisé par
densitométrie osseuse et du traitement pharmaceutique subséquent
en vue de prévenir des fractures ostéoporotiques chez l'homme
âgé. Nous avons utilisé des estimations
démographiques pour les taux de fracture prévalents chez les
hommes de race caucasienne, les proportions par tranche d'âge des
patients ostéoporotiques et les coûts médicaux directs des
fractures. En utilisant des analyses de probabilité de
sensibilité, nous avons pu faire varier de manière raisonnable
presque tous les principaux paramètres de nos modèles. Et nous
avons ainsi pu tester la solidité de nos conclusions qui prennent en
compte les modifications de ces paramètres. Notre étude se
distingue de presque toutes les études publiées
antérieurement 60 en ceci: pour évaluer la rentabilité
des traitements pharmaceutiques de l'ostéoporose, nous avons, dans nos
analyses des cas de base, intégré des estimations empiriques
concernant la non adhésion aux médicaments.
Notre étude comporte aussi d'importantes limitations. D'abord, ces
résultats ne sont applicables qu'à une durée de
traitement de seulement 5 ans. Puisqu'il se peut qu'un traitement de 10 ans ne
réduise pas plus les risques de fracture qu'un traitement de 5 ans, 61
un traitement de plus de 5 ans peut s'avérer moins rentable.
Deuxièmement, ces résultats ne s'appliquent pas à des
décisions thérapeutiques basées sur une DMO
mesurée au niveau de sites autres que le col du fémur, p. ex. au
niveau des vertèbres lombaires. Troisièmement, cette
étude ne s'applique qu'à des hommes de race caucasienne
résidant aux États-Unis. Ajustés sur les tranches
d'âge, les taux de fractures sont, parmi les Hispaniques et surtout
parmi les Afro-Américains, nettement moins élevés que
parmi les Américains caucasiens. Et les taux des fractures de hanche
des Asiatiques sont moins élevés également.
Quatrièmement, nos estimations des pertes de fonctionnalité dues
aux fractures et des coûts des fractures se basent sur des études
n'ayant recruté qu'une minorité de participants masculins. Dans
ces études, les paramètres retenus n'affichent toutefois pas de
différences significatives entre les sexes. Cinquièmement, on ne
dispose pas d'estimations précises sur l'efficacité de la
réduction des fractures non vertébrales due aux biphosphonates
oraux parmi les hommes âgés. Des essais cliniques additionnels
pourraient fournir des estimations exactes sur la réduction par les
biphosphonates oraux des fractures non vertébrales et permettre une
modélisation plus complète de la rentabilité des
traitements par biphosphonates oraux. Finalement, ces analyses s'appliquent
seulement aux patients ne présentant que des risques moyens en fonction
de leur âge et de leurs fractures antérieures. Elles
n'intègrent pas les facteurs additionnels de risque de fracture,
notamment l'utilisation prolongée des glucocorticoïdes
systémiques.
En conclusion, prescrire à tous les patients ostéoporotiques
détectés parmi les hommes de 70 ans et plus, quels que soient
leurs antécédents ou leurs autres facteurs de risque, une
densitométrie osseuse généralisée suivie d'un
traitement par biphosphonates oraux s'avère, aux coûts actuels
des médicaments, être une stratégie non rentable. Cette
stratégie peut cependant s'avérer rentable pour des hommes de 65
ans ou plus avec fracture clinique antérieure ou pour des hommes de 80
ans ou plus sans fracture antérieure à condition que la
société consente à payer 50 000 USD pour le gain d'une
année QALY. Cette densitométrie et ce traitement
subséquent peuvent aussi être rentables pour des hommes
caucasiens de 70 ans ou plus sans fracture clinique antérieure si le
coût du traitement par biphosphonates ne dépasse pas 500 USD par
an ou si la société consent à payer 100 000 USD pour le
gain d'une année QALY.
Informations sur les auteurs
Correspondance: John T. Schousboe, MD, MS, Rheumatology, Park Nicollet
Health Services, 3800 Park Nicollet Blvd, Minneapolis, MN55416
(john.schousboe{at}parknicollet.com)
Contributions des auteurs: Les Drs Schousboe et Taylor ont eu un
accès illimité à toutes les données de
l'étude et assument la responsabilité de
l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse
des données. Conception et schéma de l'étude:
Schousboe, Kane. Recueil des données: Schousboe, Cummings, Orwoll,
Melton, Ensrud. Analyse et interprètation des données:
Schousboe, Taylor, Fink, Cummings, Orwoll, Melton, Bauer, Ensrud.
Rédaction du manuscrit: Schousboe.
Revue critique du manuscrit pour les contenus importants:
Schousboe, Taylor, Fink, Kane, Cummings, Orwoll, Melton, Bauer, Ensrud.
Analyse statistique: Schousboe, Taylor, Fink. Obtention des fonds:
Cummings, Orwoll, Ensrud.
Aide administrative, technique ou matérielle: Taylor,
Orwoll. Supervision de l'étude: Kane.
Liens financiers: Le Dr Schousboe déclare avoir reçu
une subvention de recherche d'Hologic Inc et avoir travaillé comme
conseiller chez Eli Lilly, Merck et Amgen. Le Dr Bauer déclare avoir
reçu une subvention de recherche de Novartis, Amgen, Procter &
Gamble et Merck. Le Dr Cummings déclare avoir reçu une
subvention de recherche de Amgen, Novartis, Pfizer, Lilly et Zelos et avoir
travaillé comme conseiller chez Novartis, Pfizer, Lilly et Merck ou
avoir reçu des honoraires de ces firmes. Le Dr Orwoll déclare
avoir reçu une subvention de recherche de Aventis, Pfizer, Lilly,
Novartis, Procter & Gamble, Glaxo Smith-Kline, Solvay, Zelos et Amgen et
avoir reçu des honoraires de Merck. Le Dr Ensrud déclare avoir
reçu une subvention de recherche de Bionovo, Eli Lilly et Pfizer. Aucun
autre lien financier n'a été rapporté.
Financement/Soutien: L'étude MrOS, qui a été
utilisée pour déterminer certains paramètres de
modèle, est financée par les National Institutes of Health sous
les numéros de subvention suivants: National Institute of Arthritis and
Musculoskeletal and Skin Diseases: U01 AR45580, U01 AR45614, U01 AR45632, U01
AR45647, U01 AR45654, U01 AR45583; National Institute on Aging: U01 AG18197,
U01-AG027810; et National Center for Research Resources: UL1 RR024140.
Rôle du sponsor: Les agences n'ont pas participé au
schéma ni à la conduite de l'étude, au recueil, à
la gestion, à l'analyse ou à l'interprétation des
données; ni à la préparation, revue ou approbation du
manuscrit.
Affiliations des auteurs: Park Nicollet Health Services (Dr
Schousboe), Divisions of Health Policy and Management (Drs Schousboe et Kane)
and Epidemiology (Drs Fink et Ensrud), School of Public Health, and Clinical
Outcomes Research Center (Dr Kane), University of Minnesota, Center for
Chronic Disease Outcomes Research (Drs Taylor, Fink, et Ensrud) and Geriatric
Research Education and Clinical Center (Dr Fink), Veterans Affairs Medical
Center, Department of Medicine, Veterans Administration Medical Center (Drs
Fink et Ensrud), Minneapolis, Minnesota; San Francisco Coordinating Center,
California Pacific Medical Center Research Institute (Dr Cummings), and
Department of Medicine and Epidemiology, University of California at San
Francisco (Dr Bauer), San Francisco; Department of Medicine, Oregon Health
Sciences University, Portland (Dr Orwoll); and Division of Epidemiology, Mayo
Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota (Dr Melton).
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JAMA. 2007;298:597.
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