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Traiter maintenant en traitant les comorbidités

Sanjiv J. Shah, MD; Mihai Gheorghiade, MD

JAMA. 2008;300(4):431-433

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE (IC) EST UN PROBLèME IMPORTANT DE SANTÉ PUBLIQUE, avec une prévalence de plus de 5 millions de cas et une incidence de 660 000 nouveaux cas par an aux seuls Etats-Unis.¹ Chez les patients de plus de 65 ans, l’IC est devenue le diagnostic de sortie le plus commun et la cause principale de réadmission moins de 60 jours après la sortie, entraînant des coûts estimés à $34.8 milliards par an. ¹ Presque la moitié des patients ayant une IC ont une fraction d’éjection préservée (HFPEF). ^2-5 Les patients ayant une HFPEF ont une mortalité toutes causes élevée après hospitalisation pour IC : 2.9%, de mortalité à l'hôpital ; 9.5%,⁴ de mortalité entre 60 - 90 jours ⁴ ; 22% à 29%, de mortalité à un an ; ^2,3 et 65%, de mortalité ç cinq ans. ^2,3 Ces données soulignent les besoins urgents de trouver des moyens pour améliorer les résultats chez ces patients.

À la différence des patients ayant une IC et une fraction d'éjection réduite, peu de grandes études contrôlées et randomisées ont été spécifiquement conçues chez les patients ayant une HFPEF. Ces essai ^6,7 ont montré un bénéfice minimal, avec, comme conclusion, qu’il existe peu de preuves en faveur des traitements à utiliser chez les patients ayant une HFPEF. ⁸ A la base de la croyance qu'il existe peu de thérapies basées sur les preuves chez les patients ayant une HFPEF est l'implication que les résultats défavorables observés chez ces patients sont la conséquence d’une aggravation de l’IC, ce qui peut ne pas être nécessairement exact. Bien que de grandes études d'observation récentes ^2-5 aient montré des taux élevés de morbidité et de mortalité chez les patients ayant une HFPEF, ces études n'ont pas documenté les causes de ré-hospitalisation ou de décès. Cependant, les données des études et des essais cliniques d'observation antérieurs suggèrent que ces résultats sont la conséquence de comorbidités importantes communes chez les patients ayant une HFPEF.

Les patients ayant une HFPEF sont en général âgés (âge moyen, 74-76 ans), plus souvent des femmes (62%-66%), et ont fréquemment des comorbidités multiples, ^2-5 dont l'hypertension (55%-77%), des maladies coronariennes (CAD) (36%-53%), une fibrillation atriale (32%-41%), un diabète (32%-45%), une maladie rénale chronique (23%-26%), une atteinte cérébro-vasculaire (15%), ² ou une obésité et une anémie. Dans l'étude Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE), 91% des patients avec HFPEF avaient un diagnostic d'hypertension, de coronaropathie, ou de diabète. ⁵ Les tendances séculaires démontrent que la prévalence des comorbidités chez les patients avec HFPEF continuent d’augmenter. ³ La maladie coronarienne peut être particulièrement importante chez les patients avec HFPEF. Bien que celle-ci semble être moins commune chez les patients avec HFPEF que chez les patients avec IC et réduction de la fraction d'éjection, la prévalence et la sévérité la maladie coronarienne documentée à la coronarographie chez les patients avec HFPEF n'ont pas été bien étudiées. Dans l'étude CASS (Coronary Artery Surgery Study), dans laquelle une atteinte coronarienne était documentée par angiographie coronaire, la présence et l'ampleur de celle-ci étaient une cause déterminante importante du pronostic des patients avec HFPEF.⁹ De même, dans le Duke Cardiovascular Databank les patients ayant une atteinte coronaire documentée à la coronarographie, la présence d’une atteinte multitronculaire coronarienne était associée à un accroissement de la mortalité des patients avec HFPEF.¹⁰

À la différence des grandes études récentes sur des patients avec HFPEF qui examinaient principalement la mortalité toutes causes et la ré-hospitalisation, ^2-5 Les études antérieures ont établi des causes spécifiques d’événements défavorables, qui aident à renseigner sur la cause de la morbidité et de la mortalité chez les patients avec HFPEF. Deux grands essais cliniques randomisés sur des patients présentant une HFPEF et ayant des données de mortalité ont été réalisées jusqu'à présent : le Candesartan in Heart Failure preserved (CHARM-Preserved) ⁷ et l’étude Ancillary Digitalis Investigation Group (Ancillary DIG), ⁶ qui ont prouvé qu'un inhibiteur de l’enzyme de conversion et de la digoxine, respectivement, n'amélioraient pas la survie. Bien que susceptible d’un biais de sélection, l'étude Charm-Preserved et l’étude Ancillary DIG ont fourni des renseignements importants sur les causes de morbidité et de mortalité des patients HFPEF. Dans chaque étude, durant un suivi environ de 3 ans, la mortalité et les hospitalisations chez les patients avec HFPEF étaient moins souvent dues à l’IC en elle-même mais plus fréquemment à l’état cardio-vasculaire des patients avec HFPEF. Parmi les 1508 patients avec HFPEF du groupe placebo dans l'étude Charm-Preserved, 237 (15,7%) sont décédés durant le suivi, avec une mortalité cardio-vasculaire chez 72% et non cardio-vasculaire chez 28%. Chez les patients décédés de cause cardio-vasculaire, 38% sont décédés en raison d’un arrêt cardiaque brutal, 32% par IC progressive, 7% par infarctus du myocarde, et 9% par AVC. Ces résultats suggèrent que l’IC n’est pas la cause la plus fréquente de la mortalité des patients avec HFPEF.

Les observations de l’étude Charm-Preserved sont soutenues par une analyse du groupe placebo dans l'épreuve Ancillary DIG des patients avec HFPEF.6 Chez ces patients, 116 des 496 sont décédés (23.4%) durant le suivi, avec une mortalité cardio-vasculaire chez 70% et non cardiovasculaires chez 30%. Chez les patients décédés de cause cardio-vasculaire, moins de la moitié (42%) sont décédés d’IC progressive et 56% d'autres causes cardio-vasculaires. Au cours d'une période médiane de suivi de 18.9 mois, le taux d'hospitalisation toutes causes était de 67% et le taux dû aux causes cardio-vasculaires de 46%, alors que le taux d'hospitalisations dû à une IC n’était que de 18%. Ainsi, les études Charm-Preserved et Ancillary DIG accentuent l'importance des causes cardio-vasculaires et non cardio-vasculaires non liées à une IC d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité chez les patients avec HFPEF.

Dans l’étude Management to Improve Survival in Congestive Heart Failure (MISCHF), 312 patients sur 1291 patients (24%) avaient une fraction d'éjection supérieure à 50%, et durant le suivi de six mois, 44% des patients avec HFPEF ont été ré-hospitalisés. Parmi ces patients, seulement approximativement 50% ont ré-hospitalisés pour IC, le reste des ré-hospitalisation étant dues à des causes non liées à l’IC.¹¹ Dans une étude contemporaine prospective de 5 ans basée sur la population menée en France de 2000 à 2006 de 368 patients hospitalisés pour HFPEF, le décès était dû à des facteurs cardio-vasculaires chez 59% et non cardiovasculaires chez 41%.¹² Les facteurs prédictifs indépendants de la mort incluaient l'âge, les AVC, les maladies pulmonaires obstructive chronique (BPCO), le cancer, le diabète, un taux bas de filtration glomérulaire, et l’hyponatrémie, résultats qui reflètent d'autres grandes études épidémiologiques chez les patients avec HFPEF.^2,3 Ensembles, ces études soulignent que les comorbidités cardiaques et non cardiaques, avec l’IC, semblent jouer un rôle important dans l’augmentation de la morbidité et de la mortalité chez les patients avec HFPEF.

Les patients avec HFPEF ayant souvent des comorbidités importantes, et ces comorbidités influençant fortement les résultats, les cliniciens doivent identifier de façon approfondie et traiter les pathologies comme l'hypertension, la maladie coronarienne, la fibrillation atriale, le diabète, les maladies rénales chroniques, et les atteintes cérébro-vasculaires chez ces patients plutôt que d’attendre l’émergence de nouveaux traitements spécifiques de l’HFPEF. Les directives de pratique cliniques se basant sur des études contrôlées et randomisées fournissent des preuves suffisantes en faveur du traitement des comorbidités communes chez les patients avec HFPEF. Le contrôle de la pression artérielle est une recommandation de classe I des directives de pratique de la New York Heart Association et de l’American College ou Cardiology chez les patients présentant une HFPEF.¹³ De grandes études contrôlées et randomisées, dont l’étude Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), ¹⁴ ont constaté qu’un des aspects bénéfiques les plus significatifs de l’amélioration du contrôle de la tension artérielle est la réduction des hospitalisations pour IC. Ces résultats ont été étendus aux personnes âgées qui forment la majorité des patients avec HFPEF. Dans l’étude Hypertension in the Very Elderly Trail (HYVET), ¹⁵ un traitement intensif de l'hypertension chez les patients de 80 ans ou plus a permis une diminution des événements cardio-vasculaires et une amélioration de la survie, le bénéfice le plus marqué étant pour le critère IC. Des recommandations basées sur les preuves médicales d’organismes comme l’American Heart Association, l’American College of Cardiology, l’American Diabetes Association, et la National Kidney Foundation existent également pour la maladie coronarienne, la fibrillation atriale, les AVC, le diabète, et les maladies rénales chroniques. Bien que certaines pathologies associées chez les patients avec HFPEF aient des données provenant d'études contrôlées et randomisées moins étendues que d'autres, le fait de prendre en compte les comorbidités sera probablement important dans la diminution de la morbidité chez ces patients.

Pour les praticiens qui traitent les patients avec HFPEF, le message est clair : traiter maintenant en traitant les comorbidités. Bien qu'il soit impératif de continuer la recherche de traitements spécifiques pour les patients avec HFPEF, de plus grandes réductions de la morbidité et de la mortalité globales peuvent être obtenues du traitement des comorbidités par les thérapies actuellement disponibles. Pour ces raisons, les futures études et les études d'observation des patients avec HFPEF doivent inclure une documentation détaillée de la cause du décès et de l'hospitalisation, qui permettra d’améliorer les résultats de ce syndrome clinique.

En conclusion, des traitements basés sur les preuves pour réduire la morbidité et la mortalité existent déjà chez la plupart des patients avec HFPEF. Par conséquent, le traitement de ces patients doit être réorienté vers le dépistage et le traitement des comorbidités importantes comme l'hypertension, la maladie coronarienne, la fibrillation atriale, le diabète, et les maladies rénales chroniques.

Informations sur les auteurs
Correspondance : Mihai Gheorghiade, MD, Northwestern University Feinberg School of Medicine, 201 E Huron St, Galter 10-240, Chicago, IL 60611 (m-gheorghiade{at}northwestern.edu).

Liens financiers : Le Dr Gheorghiade a déclaré avoir reçu des bourses de recherche d’Otsuka, Sigma Tau, Merck, et Scios Inc; d’avoir été consultant pour Debbio Pharm, Errekappa Terapeutici, GlaxoSmithKline, Protein Design Labs, Medtronic, Johnson & Johnson, et Solvay; et d’avoir reçu des honoraires d’Abbott, AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Medtronic, Otsuka, Protein Design Labs, Scios Inc, et Sigma Tau. Aucun autre lien financier n’a été déclaré.

Financement/soutien: Le Dr Shah a bénéficé du soutien sous la forme de prix de l’American Society of Echocardiography Career Development Award, Acelion Entellingence Investigator Award, du Northwestern Memorial Hospital Foundation Dixon Translational Research Award.

Affiliations des auteurs : Division of Cardiology, Department of Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois.

FMC disponible en ligne à www.jamaarchivescme.com et questions p 448.

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