Cet Article  • PDF  • Sauvegarder dans Citation Manager  • Permissions  Contenu en rapport  • Articles en rapport  • Articles similaires dans ce journal

E. Patchen Dellinger, MD

LLES INTERVENTIONS POUR INFECTION ABDOMINALE SEVERE sont réalisées dans le but de résoudre le problème en traitant la pathologie sous-jacente qui est à l'origine de l'infection, ou en se tournant vers la pathologie intra-péritonéale qui est la cause de la maladie (comme un abcès), ou les deux. Cette approche s'appelle le contrôle de la source. Certaines de ces interventions chirurgicales initiales échouent de façon prévisible dans cet objectif et une autre intervention est nécessaire. Une revue de séries cliniques suggère que ceci se produit dans 15 % à 30 % des cas non sélectionnés.^1-8 Voici 30 ans, de telles interventions signifiaient qu'une autre laparotomie était nécessaire, mais depuis, les chirurgiens ont appris que de nombreux cas, en particulier ceux impliquant des abcès intra-abdominaux faisant suite à une opération, peuvent être pris en charge par drainage percutané. Ceci a été facilité par une technologie d'imagerie de plus en plus disponible et précise. Toutefois, il persiste une minorité de cas qui, après échec de l'opération initiale, a besoin d'une autre laparotomie pour résoudre la pathologie intra-abdominale.

Que la ré-intervention soit réalisée de façon percutanée ou ouverte, la plupart des chirurgiens espèrent que le résultat final sera plus favorable si la ré-intervention survient au plus tôt. Toutefois, cette proposition ne repose sur aucune donnée solide, autre que l'observation que les patients qui ont une infection intra-abdominale tendent à s'aggraver lorsque passe le temps. Plus sévère est la maladie au moment de l'intervention originale, plus sévère est supposée être la sanction d'un traitement retardé. Par ailleurs, plus sévère la maladie au moment de l'intervention originale, plus probable est qu'une autre intervention sera nécessaire pour contrôler la source.⁹ Toutefois, dans ce contexte, la reconnaissance précise du besoin d'une ré-intervention devient plus difficile. En prenant appui sur ce contexte, le concept d'une nouvelle laparotomie obligatoire ou programmée chez les patients ayant une péritonite initialement sévère a gagné du soutien dans les années 80 et a bénéficié de revues rétrospectives suggérant une amélioration des résultats.¹⁰ Jusqu'au rapport de cette étude dans ce numéro du JAMA par van Ruler et collaborateurs,¹¹ toutes les preuves provenaient de séries rétrospectives. Ces auteurs ont posé la question dans une étude prospective, soigneusement conçue et exécutée montrant que les patients randomisés ayant une péritonite sévère devaient être traités soit par une nouvelle laparotomie programmée ou seulement par une laparotomie réalisée selon des critères cliniques prédéfinis (à la demande). Les patients étaient gravement malades au moment de leur opération initiale et étaient inclus dans des centres à la fois universitaires et régionaux. Les groupes étaient comparables et le chirurgien initial pensait que le centre de l'infection avait été chirurgicalement contrôlé dans plus de 90 % des cas dans les deux groupes. Des études descriptives antérieures avaient rapporté que le besoin d'une autre intervention a beaucoup plus de probabilité d'apparaître si le chirurgien ne croit pas que la première tentative pour contrôler la source a été définitive.^7,8,12

Lors de la comparaison principale sur la mortalité et la morbidité majeure prédéfinie, il n'y avait pas de différence significative entre les groupes, bien que les différences observées aient été en faveur du groupe à la demande. Pour les critères secondaires sur le nombre total d'opérations, le pourcentage de drainages percutanés nécessaires, les jours sous assistance ventilatoire, la durée du séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital, les coûts, toutes les différences étaient statistiquement significatives et en faveur du groupe à la demande. Dans ce groupe, 58% des patients n'avaient eu aucune autre intervention et parmi les 42% qui avaient eu des ré-interventions, 32% n'avaient aucune découverte justifiant une opération. Seuls 29% des patients du groupe à la demande avaient ainsi une infection persistante ou récurrente nécessitant une opération après la première laparotomie pour péritonite. Ceci se compare avec les 34% du groupe nouvelle laparotomie obligatoire qui avaient des découvertes positives lors de la ré-intervention. Le taux de 32% de ré-interventions négatives dans le groupe à la demande suggère que, même dans ce groupe, les chirurgiens peuvent être un peu trop rapides pour opérer et des meilleurs outils sont nécessaires pour prendre une décision.

L'essai de van Ruler et al¹¹ est la meilleure preuve à ce jour qu'une laparotomie obligatoire ou programmée dans les péritonites n'est pas utile à l'exception de contextes particuliers chez des patients dont la première procédure s'est accompagné d'une rétention de matériel chirurgical ou parce que la pathologie n'a pu être complètement prise en charge lors de la première opération. Les chirurgiens devraient maintenant se focaliser sur la recherche de méthodes plus précises et sensibles pour reconnaître à temps lorsque le patient a besoin d'une autre intervention. Ceci peut englober une amélioration de la connaissance des profils cliniques, les nouvelles techniques d'imagerie et la possibilité de nouveaux bio-marqueurs. Enfin, une attention diligente de l'équipe chirurgicale vis-à-vis des progrès cliniques du patient après laparotomie pour péritonite est actuellement la technique la plus efficace de prise en charge.

Informations sur les auteurs
Correspondance: E. Patchen Dellinger, MD, Department of Surgery, University of Washington School of Medicine, 1959 NE Pacific St, Room BB428, Seattle, WA 98195-6410 (patch{at}u.washington.edu).

Liens financiers: Le Dr Dellinger rapporte avoir reçu des honoraires et des bourses d'un certain nombre de sociétés qui fabriquent des antibiotiques, des antiseptiques et du matériel diagnostique en rapport avec les infections.

Affiliation de l'auteur: Department of Surgery, University of Washington School of Medicine, Seattle.

BIBLIOGRAPHIE
1. Doberneck RC, Mittelman J. Reappraisal of the problems of intra-abdominal abscess. Surg Gynecol Obstet.1982; 154(6):875 -879. PUBMED 2. Pitcher WD, Musher DM. Critical importance of early diagnosis and treatment of intra-abdominal infection. Arch Surg.1982; 117(3):328 -333. FREE FULL TEXT 3. Koperna T, Schulz F. Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need new scoring systems? Arch Surg.1996; 131(2):180 -186. FREE FULL TEXT 4. Fry DE, Garrison RN, Heitsch RC, Calhoun K, Polk HC Jr. Determinants of death in patients with intraabdominal abscess. Surgery.1980; 88(4):517 -523. PUBMED 5. Deck KB, Berne TV. Selective management of subphrenic abscesses. Arch Surg.1979; 114(10):1165 -1168. FREE FULL TEXT 6. Dellinger EP, Wertz MJ, Meakins JL, et al. Surgical infection stratification system for intra-abdominal infection. Arch Surg.1985; 120(1):21 -29. FREE FULL TEXT 7. Koperna T, Schulz F. Relaparotomy in peritonitis: prognosis and treatment of patients with persisting intraabdominal infection. World J Surg.2000; 24(1):32 -37. PUBMED 8. Seiler CA, Brugger L, Forssmann U, Baer HU, Buchler MW. Conservative surgical treatment of diffuse peritonitis. Surgery.2000; 127(2):178 -184. PUBMED 9. Christou NV, Barie PS, Dellinger EP, Waymack JP, Stone HH; Surgical Infection Society Intra-abdominal Infection Study. Prospective evaluation of management techniques and outcome. Arch Surg.1993; 128(2):193 -198. FREE FULL TEXT 10. Penninckx FM, Kerremans RP, Lauwers PM. Planned relaparotomies in the surgical treatment of severe generalized peritonitis from intestinal origin. World J Surg.1983; 7(6):762 -766. PUBMED 11. van Ruler O, Mahler CW, Boer KR, et al; for the Dutch Peritonitis Study Group. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis: a randomized trial. JAMA.2007; 298(8):865 -873. FREE FULL TEXT 12. Ohmann C, Yang Q, Hau T, Wacha H; Peritonitis Study Group of the Surgical Infection Society Europe. Prognostic modelling in peritonitis. Eur J Surg.1997; 163(1):53 -60. PUBMED

ARTICLES EN RAPPORT

JAMA. 2007;298:837.
Texte Complet  

Comparaison entre ré-intervention par laparotomie programmée vs à la demande chez les patients ayant une péritonite sévère. Un essai randomisé.
Oddeke van Ruler, Cecilia W. Mahler, Kimberly R. Boer, E. Ascelijn Reuland, Hein G. Gooszen, Brent C. Opmeer, Peter W. de Graaf, Bas Lamme, Michael F. Gerhards, E. Philip Steller, J. W. Olivier van Till, Corianne J. A. M. de Borgie, Dirk J. Gouma, Johannes B. Reitsma, Marja A. Boermeester, et the Dutch Peritonitis Study Group
JAMA. 2007;298:865-874.
Résumé | Texte Complet  

Lorsque n'être pas supérieur peut n'être pas suffisant
Farhood Farjah et David R. Flum
JAMA. 2007;298:924-925.
Texte Complet