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Sondra S. Crosby, MD; Caroline M. Apovian, MD; Michael A. Grodin, MD

LES GREVES DE LA FAIM EN PRISON CREENT DES PROBLEMES CLINIQUES, ETHIQUES, LEGAUX et concernant les Droits de l'homme aux médecins qui prennent en charge les grévistes de la faim. Une controverse persiste sur la prise en charge des prisonniers qui font une grève de la faim à la base navale américaine de Guantanamo, à Cuba.¹ L'Association Médicale Mondiale (WMA) a mis à jour la Déclaration de Malte avec des recommandations sur la prise en charge des grévistes de la faim,² et des décisions de justice récentes aux Etats-Unis et en Europe ont essayé de définir les obligations des médecins prenant soin des grévistes de la faim dans un contexte carcéral.³ Ce commentaire décrit les aspects médicaux du jeûne et examinent les dimensions éthiques, légales et des Droits de l'homme dans la prise de décision des professionnels de santé pour les patients emprisonnés qui font une grève de la faim.

Grèves de la faim des prisonniers
Une grève de la faim, par définition, est le refus de s'alimenter pour protester ou pour exiger quelque chose. Les grèves de la faim sont entreprises dans différents contextes, mais elles entraînent des dilemmes cliniques et éthiques pour les professionnels de santé prenant en charge ces personnes qui sont emprisonnées ou détenues.² Dans ces contextes, la personne qui jeune doit être un prisonnier ayant conservé ses facultés (à savoir la compréhension de la nature et des conséquences de ses actions) et qui refuse volontairement la nourriture dans un objectif bien défini.⁴ Une personne qui refuse de s'alimenter et qui n'est pas mentalement apte ne doit pas être considérée comme un gréviste de la faim. Les grévistes de la faim ne sont pas suicidaires, bien qu'ils puissent accepter la mort comme un résultat possible de leur jeûne. Bien qu'une prévalence élevée de dépression ait été rapportée chez les grévistes de la faim, la seule dépression ne signifie pas que le gréviste de la faim n'est pas mentalement apte.⁵ Pour cette raison, une évaluation formelle par un psychiatre et une évaluation psychiatrique continue doit être entreprise chez toutes les personnes qui refusent de s'alimenter.

Par ailleurs, comme le recommande la WMA, une histoire médicale détaillée ainsi qu'une évaluation doit être réalisée, incluant l'identification des pathologies médicales qui peuvent constituer un risque de complications chez le gréviste de la faim.² Le médecin doit évaluer les motifs de la grève de la faim, et la compréhension par le gréviste de la faim des risques et bénéfices du refus alimentaire. Gagner la confiance du patient peut être un défi lorsque le médecin est considéré comme un pion d'un système responsable de la détention. Si nécessaire, un médecin indépendant doit être consulté et le gréviste de la faim doit avoir la permission de demander un deuxième avis médical.² Les médecins prenant en charge les grévistes de la faim doivent évaluer si le gréviste a été contraint, soit par d'autres prisonniers, par des officiels ou par des influences externes. Les médecins doivent aussi s'assurer des désirs du patient qui fait la grève de la faim dans le cas où il deviendrait mentalement inapte en raison du jeûne de la faim (par des directives données à l'avance). Selon la déclaration de Malte de la WMA, les médecins doivent suivre les directives données par les grévistes de la faim qui deviennent mentalement inaptes.² Si de telles directives sont disponibles, le médecin doit agir dans l'intérêt du patient, et un traitement doit être autorisé, jusqu'à ce que le patient redevienne capable de prendre des décisions et de fournir des directives à l'avance.

La déclaration de Malte de la WMA définit une grève de la faim comme le refus de s'alimenter pendant une "période significative".² Dans de nombreux contextes carcéraux, un médecin est appelé pour évaluer la santé du prisonnier après 72 heures de refus de nourriture. Dans le jeûne total, habituellement seuls des liquides sont absorbés, parfois avec des sels, des minéraux, ou du sucre.^6,7 Le refus à la fois de s'alimenter ou de l'eau est peu commun car en faisant ainsi, le décès peut survenir en une semaine et ne donnerait pas aux grévistes de la faim suffisamment d'opportunité pour négocier leurs requêtes.

Les grèves de la faim entreprises comme un moyen de protestation en prison ont été fréquentes au cours du dernier siècle, à commencer par les femmes qui réclamaient le droit de vote.^8,9 Les grèves de la faim les plus fameuses des temps modernes incluent les grèves de la faim des Irlandais en 1981,⁴ des Sud-Africains à la fin des années 80, 4 des prisonniers turcs en 1996, et en 2000-2003⁴ et les grèves de la faim en cours à la base navale américaine de Guantanamo Bay, à Cuba.¹ Depuis 2002, des centaines de prisonniers détenus à Guantanamo Bay ont commencé une grève de la faim pour protester contre leur détention infinie sans base légale et contre un traitement inhumain.¹⁰-¹²

Physiologie du jeûne chez l'homme
Les modifications physiologiques commencent plusieurs jours après le jeûne. ¹³ Précocement durant le jeûne, le corps utilise ses réserves de glycogène hépatique et musculaire. Le cerveau normalement utilise le glucose pour son métabolisme cérébral mais peut substituer les graisses ou un produit dérivé, les corps cétoniques ou le glucose comme autre carburant. Lorsque le jeûne se prolonge, les corps cétoniques, en particulier, le bêta-hydoxybutyrate et l'acéto-acétate, se substituent pour l'oxydation du glucose dans le cerveau et épargnent la gluconéogénèse hépatique, préservant les protéines de l'organisme.¹³ Les acides gras (des tissus adipeux) sont dégradés en cétones, entraînant une cétose, qui commence 2 à 3 jours après le jeûne et supprime la faim. Les réserves en glycogène sont épuisées environ au 3ème jour et le substrat de la gluconéogénèse passe vers les acides aminés, utilisant progressivement les muscles (y compris les muscles du cœur).^14,15

Le cerveau s'adaptant à l'utilisation des corps cétoniques comme source d'énergie permet aux semaines de jeûne de s'étendre à des mois, avec une durée totale de vie dépendant des protéines initiales de l'organisme et en particulier des réserves en graisses. Le cerveau de l'homme tire son énergie des réserves en graisses, ce qui lui permet une survie chez les personnes de poids normal pendant 2 à 2.5 mois et chez les personnes obèses jusqu'à un an. ¹³ Chez les prisonniers de Maze en grève de la faim en Irlande du Nord, le décès est survenu entre 45 et 73 jours.¹⁵ Les 250 ml d'eau produits quotidiennement par le métabolisme au cours du jeûne peuvent même être suffisants pour couvrir les besoins en eau si la personne minimise la perte d'eau par évaporation dans des zones de température modérément chaudes et humides et en diminuant leur activité. Ceci diminue la nécessité d'un apport en eau car l'excrétion de l'eau diminue avec la diminution de la production d'urée et la réduction de l'apport salé. Avec la perte d'un tiers des protéines de l'organisme, le jeûne toutefois devient incompatible avec la survie. Des faibles apports de glucose (aussi bas que 75 g d'hydrates de carbone) peuvent diminuer les pertes d'azote urinaire de la moitié, ce qui préserve la masse musculaire. ^13,16 Le décès peut survenir par plusieurs mécanismes, notamment des arythmies ventriculaires irréductibles, ou plus rarement, par une acidose lactique par sepsis secondaire à une dysfonction du système immunitaire entraînant une petite obstruction intestinale et une insuffisance multiple organique. Dans 3 cas des décès après une grève de la faim, la période de jeûne avait été prolongée en raison d'une supplémentation en thiamine. Le délai entre le jeûne et le décès était de was 170, 173, et 189 jours. ¹⁵

Les problèmes médicaux sévères commencent à une perte de poids d'environ 18% du poids initial chez les personnes qui continuent de jeûner.¹³ Le jeûne menace le pronostic vital lorsque plus de 30% du poids original du corps est perdu. Le gréviste de la faim progresse en passant par des phases de symptômes. Parfois après une courte période d'euphorie et de bienêtre, le gréviste de la faim commence à ressentir des symptômes de faiblesse et de vertiges, qui peuvent être handicapants. Les taux sériques de T3 active diminuent rapidement avec une augmentation réciproque de la T3 inverse, qui contribue à l'épargne protéique mais entraîne une sensation de froid. La douleur abdominale est fréquente. Les mécanismes de la faim et de la soif étant perdus, une déplétion volumique survient.¹⁷

L'instabilité émotionnelle est un trait tardif du jeûne et peut compliquer l'évaluation psychologique. ¹⁷ Un sens de bien-être peut survenir au début en raison de la cétose jusqu'à ce que le jeûne se prolonge avec apparition d'une léthargie mentale, d'une apathie et d'une irritabilité. Si seulement du dextrose et de l'eau sont administrés à la personne qui jeûne, une diplopie et un nystagmus peuvent survenir après le premier mois, en raison de la paralysie progressive des nerfs oculomoteurs par déficit intense en thiamine.¹⁶ L'encéphalopathie de Wernicke ne survient généralement pas lors d'un jeûne pur sans apport de glucose. ¹⁷ Des vomissements et des difficultés de déglutition de l'eau surviennent au cours de la phase la plus désagréable du jeûne. A partir du 40ème jour et par la suite, une asthénie progressive, une confusion et une somnolence surviennent. La perte de l'audition, une cécité, une hémorragie et un décès par collapsus cardio-vasculaire et arythmies peuvent apparaître.

Options de traitement dans la grève de la faim
Le suivi médical des grévistes de la faim doit commencer lorsque la perte de poids est de 10% du poids initial.^16,18 Les options de traitement dans la grève de la faim incluent l'eau et, si le gréviste le désire, du dextrose avec des multivitamines, en particulier les vitamines B et la thiamine. Les besoins estimés d'apport total en eau (c'est-à-dire, oral et intraveineuse) sont d'environ 35 ml/kg par 24 heures avec au moins 100 à 150 g de dextrose nécessaire pour épargner les protéines de l'organisme.^13,18,19 La correction en liquide et en calories doit être progressive lors de la semaine initiale avec environ 1 l par jour.¹⁸

Alimentation forcée et syndrome de réalimentation
L'alimentation forcée des grévistes de la faim qui refusent la nourriture implique l'utilisation de la force et des contraintes physiques pour immobiliser le gréviste de la faim, et le placement d'une sonde naso-gastrique pour administrer les aliments. L'alimentation forcée peut entraîner des séquelles physiques que l'on appelle le syndrome de réalimentation.¹⁵ Le syndrome de réalimentation peut être induit par une réalimentation rapide des patients ayant un apport calorique significatif sous-optimal, comme dans les grèves de la faim.

Le syndrome de réalimentation est caractérisé par une déplétion en électrolytes (hypokaliémie, hypophosphatémie, et hypomagnésiémie), une rétention liquidienne entraînant un œdème, et une hyperglycémie.¹⁸ En raison du déplacement du métabolisme des graisses vers les hydrates de carbone, il se produit un libération brutale d'insuline du pancréas entraînant une capture cellulaire de glucose, phosphate, potassium, magnésium, et eau. Par ailleurs, la perfusion rapide de glucose sans apport vitaminé peut entraîner un déficit aigu en thiamine et un syndrome de Wernicke en raison de l'utilisation cellulaire de thiamine par le métabolisme des hydrates de carbone. L'hypophosphatémie est considérée comme le trait caractéristique du syndrome de réalimentation et est responsable pour la plus grande partie de la morbidité et même de la mortalité par déplétion intense en eau et dextrose sans phosphate. La mortalité peut aussi être la cause d'une insuffisance cardiaque congestive par rétention de liquides dans le muscle cardiaque privé de protéines au cours des mois de jeûne.^18,20 Le risque de complications significatives par réalimentation diminue lorsque le gréviste de la faim commence volontairement à se réalimenter en raison d'un naturel d'autoconservation et des processus de l'organisme.¹⁸

Les insertions répétées de la sonde d'alimentation pour une réalimentation forcée peuvent aussi entraîner des complications mécaniques, comme la malposition de la sonde, des traumatismes naso-pharyngés ou œsophagiens, et rarement, une perforation œsophagienne, avec une extravasation de la sonde alimentaire dans le médiastin ou l'espace pleural. Une gastrostomie par endoscopie percutanée est une alternative à l'insertion répétée d'une sonde d'alimentation à long terme. Les risques incluent une complication chirurgicale, un déplacement du système, une infection de la plaie, une perforation intestinale et une fistule entre autres complications.²¹ Un prisonnier non coopératif doit être entravé pour empêcher l'arrachement de la sonde alimentaire.

Considérations éthiques, légales et Droits de l'homme
Les dilemmes auxquels font face les médecins prenant en charge les patients qui font une grève de la faim partent de deux principes éthiques : bienfaisance et autonomie. Ainsi, dans la prise en charge des patients qui font une grève de la faim, le médecin doit trouver un équilibre entre le droit du patient à refuser la nourriture et une alimentation artificielle (autonomie du patient à refuser une intervention médicale) et le devoir du médecin de préserver la vie. Mais, comme le notent les recommandations de la WMA, "le bénéfice inclut de respecter les désirs de la personne... [et] d'éviter de faire du mal, mais cela signifie de minimiser les dommages pour la santé mais aussi de ne pas imposer un traitement à des gens en possession de leurs moyens."² Dans a mise à jour de 2006 de la Déclaration de Malte, la WMA est sans équivoque : "Une alimentation forcée contraire à un refus éclairé et volontaire n'est pas justifiée. Une alimentation forcée n'est jamais éthiquement acceptable. Même dans l'intention de faire du bien, une alimentation accompagnée de menaces, de coercition, par force ou l'utilisation d'entraves physiques est une forme de traitement inhumain et dégradant." ²

Le langage "traitement inhumain et dégradant" provient directement de documents internationaux sur les Droits de l'homme. Ainsi, la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme de 1948 interdit la « torture » ou « un traitement ou une punition cruelle, inhumaine ou dégradante », de même que les Conventions de Genève de 1948 et la convention internationale de 1966 sur les Droits civils et politiques. Le renforcement des standards sur les Droits de l'homme et l'éthique médicale a été soutenu par les cours internationales qui ont statué sur les droits des grévistes de la faim emprisonnés. Par exemple, au cours d'une grève par un prisonnier au milieu de son procès, le Tribunal International pour l'ancienne Yougoslavie a statué en 1966 que les médecins pouvaient intervenir pour protéger « la santé et le bien-être de l'accusé et éviter la perte de vie sans dépasser le point où ces services seraient contraires aux standards internationaux acceptés de l'éthique médicale ou des règles de la loi internationale ». ³ La cour a alors statué pour demander que des professionnels de santé (médecins hollandais) apportant des soins à l'accusé « cherchent des conseils professionnels, à la fois en terme d'expertise médicale spécialisée et d'éthique, à la fois dans le pays et internationalement... [et revoient leur protocole de traitement pour s'assurer qu'il] reflète parfaitement les derniers standards médicaux et éthiques internationaux ». ³ Ceci incluait les nouveaux standards de la WMA qui interdiraient aux médecins d'alimenter de force des prisonniers ayant toutes leurs facultés.²

Le Tribunal International dans ce cas a également cite un avis de 2005 de la Cour Européenne des Droits de l'homme, qui avait revu le traitement d'un prisonnier attendant un procès en Ukraine et qui avait commencé une grève de la faim pour protester contre les conditions dans lesquelles il était détenu.²² La Cour a déclaré que de manière générale le traitement médical qui est administré pour « des raisons thérapeutiques d'un point de vue médical ne peut en principe pas être considéré comme inhumain et dégradant » et que ceci inclut l'alimentation forcée destinée à sauver la vie d'un prisonnier en grève de la faim. ³ Néanmoins, « les raisons médicales » doivent être déterminées par un médecin en se basant sur des standards médicaux acceptés et l'alimentation forcée ne peut pas être destinée à une « humiliation ou une punition » ni à infliger une souffrance physique importante ». ²² Dans ce cas, l'alimentation forcée était réalisée le prisonnier menotté, avec un système de maintien de la bouche ouverte alors qu'une sonde spéciale en caoutchouc était introduite. Dans des conditions, la cour a conclu que l'alimentation forcée « constituait un traitement si sévère qu'il pouvait être assimilé à une torture ». ²²

Aux Etats-Unis, l'alimentation forcée est sous le contrôle non pas de la loi internationale des Droits de l'homme mais sous celui du 8ème amendement de la constitution des Etats-Unis qui interdit "une punition cruelle et inhabituelle ». ¹ Dans le cas des soins médicaux aux prisonniers, ceci a été interprété comme l'interdiction pour les officiels d'une prison d'agir « avec une indifférence délibérée » ou sans soins indépendamment des risques que le prisonnier encourt pour sa santé, mais aussi pour permettre un traitement forcé, y compris une alimentation forcée médicalement raisonnable d'un prisonnier gréviste de la faim, si la prison a un « intérêt légitime pénalement » de l'alimenter de force, ce qui inclut de maintenir par exemple l'ordre dans une prison.²³ Les protocoles spécifiques pour le suivi des grévistes de la faim et pour alimenter de force varient d'un état à l'autre et d'un état par rapport aux prisons fédérales. Néanmoins, certains systèmes carcéraux exigent une audition devant un juge avant de commencer une alimentation forcée d'un prisonnier en possession de ses moyens et tous demandent qu'un médecin estime que l'alimentation forcée soit « médicalement nécessaire » pour préserver la vie et la santé d'un prisonnier.¹ Cette demande de « nécessité médicale » contient de façon inhérente la requête que l'alimentation forcée soit cohérente avec l'éthique médicale. La situation à Guantanamo Bay est unique et a été définie comme un « trou noir légal ».¹ Néanmoins, il semble raisonnable de conclure comme l'a fait la Cour Suprême des Etats-Unis que, dans un camp de détention sous contrôle militaire, les provisions des Conventions de Genève devraient s'appliquer. ²⁴ Ceci veut dire, en accord avec les lois internationales humanitaires, qu'une alimentation forcée ne devrait pas être utilisée comme punition et ne devrait pas être menée d'une manière qui confine à la torture ou à un traitement inhumain ou dégradant. Au point où une entrave à six points différents a été et continue a être selon les rapports utilisée pour immobiliser des prisonniers compétents pour insérer une sonde alimentaire ou pour une alimentation forcée.¹² L'alimentation forcée à Guantanamo Bay viole les Conventions de Genève, la loi internationale des Droits humains et l'éthique médicale.¹

Les médecins prenant soin de patients qui font une grève de la faim peuvent être placés dans une position de double loyauté ; par exemple, répondre aux obligations de la prison ou du gouvernement, qui peuvent être en conflit direct avec les meilleurs intérêts du patient. Le devoir du médecin envers le patient est toujours la priorité la plus élevée. Toutes les règles légales et éthiques pour traiter les grévistes de la faim demandant la coopération des médecins, ceux-ci peuvent et doivent prévenir l'alimentation forcée de prisonniers en possession de leurs moyens en refusant d'approuver ou de participer. Cette action, naturellement, demandera des organisations professionnelles médicales et légales pour soutenir à fond les médecins des prisons, y compris les médecins militaires, qui suivent les règles de l'éthique médicale et des Droits de l'homme.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Sondra S. Crosby, MD, Section of General Internal Medicine ACC-5, Boston Medical Center, 850 Harrison Ave, Boston,MA02118 (scrosby{at}bu.edu).

FMC disponible en ligne à www.jama.com

Liens financiers: Aucun rapporté.

Déclarations: Les Drs Crosby et Grodin ont revu les dossiers médicaux de 2 détenus à Guantanamo Bay qui avaient selon les rapports été victimes d'une alimentation force, à la requête de leurs avocats, et ont écrits des affidavits sur la base de cette revue. Aucun n'a été rétribué pour ce travail.

Autres Contributions: Nous remercions George J. Annas, JD, MPH, Department of Health Law, Bioethics and Human Rights, Boston University School of Public Health, Boston, Massachusetts, pour avoir écrit les trois premiers drafts du paragraphe "Ethical, Legal, and Human Rights" et pour avoir revu ce paragraphe; Julie Levison, MD, MPhil, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, pour sa revue du manuscrit; Carolyn D'Aquila, MPH, Boston University School of Public Health, Boston, Massachusetts, pour la préparation du manuscrit. Les Dr Annas, Dr Levison, et Ms D'Aquila n'ont pas reçu de compensation financière pour leur travail.

Affiliations des auteurs: Departments of Medicine and Psychiatry, Boston University School of Medicine, and Department of Health Law, Bioethics and Human Rights, Boston University School of Public Health, Boston, Massachusetts.

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JAMA. 2007;298:489.
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