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PAGES DU PRATICIEN
Grèves de la faim, alimentation forcée et responsabilités des médecins
Sondra S. Crosby, MD;
Caroline M. Apovian, MD;
Michael A. Grodin, MD
LES GREVES DE LA FAIM EN PRISON CREENT DES PROBLEMES CLINIQUES,
ETHIQUES, LEGAUX et concernant les Droits de l'homme aux médecins qui
prennent en charge les grévistes de la faim. Une controverse persiste
sur la prise en charge des prisonniers qui font une grève de la faim
à la base navale américaine de Guantanamo, à
Cuba.1
L'Association Médicale Mondiale (WMA) a mis à jour la
Déclaration de Malte avec des recommandations sur la prise en charge
des grévistes de la
faim,2 et des
décisions de justice récentes aux Etats-Unis et en Europe ont
essayé de définir les obligations des médecins prenant
soin des grévistes de la faim dans un contexte
carcéral.3
Ce commentaire décrit les aspects médicaux du jeûne et
examinent les dimensions éthiques, légales et des Droits de
l'homme dans la prise de décision des professionnels de santé
pour les patients emprisonnés qui font une grève de la faim.
Grèves de la faim des prisonniers
Une grève de la faim, par définition, est le refus de
s'alimenter pour protester ou pour exiger quelque chose. Les grèves de
la faim sont entreprises dans différents contextes, mais elles
entraînent des dilemmes cliniques et éthiques pour les
professionnels de santé prenant en charge ces personnes qui sont
emprisonnées ou
détenues.2
Dans ces contextes, la personne qui jeune doit être un prisonnier ayant
conservé ses facultés (à savoir la compréhension
de la nature et des conséquences de ses actions) et qui refuse
volontairement la nourriture dans un objectif bien
défini.4
Une personne qui refuse de s'alimenter et qui n'est pas mentalement apte ne
doit pas être considérée comme un gréviste de la
faim. Les grévistes de la faim ne sont pas suicidaires, bien qu'ils
puissent accepter la mort comme un résultat possible de leur
jeûne. Bien qu'une prévalence élevée de
dépression ait été rapportée chez les
grévistes de la faim, la seule dépression ne signifie pas que le
gréviste de la faim n'est pas mentalement
apte.5 Pour
cette raison, une évaluation formelle par un psychiatre et une
évaluation psychiatrique continue doit être entreprise chez
toutes les personnes qui refusent de s'alimenter.
Par ailleurs, comme le recommande la WMA, une histoire médicale
détaillée ainsi qu'une évaluation doit être
réalisée, incluant l'identification des pathologies
médicales qui peuvent constituer un risque de complications chez le
gréviste de la
faim.2 Le
médecin doit évaluer les motifs de la grève de la faim,
et la compréhension par le gréviste de la faim des risques et
bénéfices du refus alimentaire. Gagner la confiance du patient
peut être un défi lorsque le médecin est
considéré comme un pion d'un système responsable de la
détention. Si nécessaire, un médecin indépendant
doit être consulté et le gréviste de la faim doit avoir la
permission de demander un deuxième avis
médical.2
Les médecins prenant en charge les grévistes de la faim doivent
évaluer si le gréviste a été contraint, soit par
d'autres prisonniers, par des officiels ou par des influences externes. Les
médecins doivent aussi s'assurer des désirs du patient qui fait
la grève de la faim dans le cas où il deviendrait mentalement
inapte en raison du jeûne de la faim (par des directives données
à l'avance). Selon la déclaration de Malte de la WMA, les
médecins doivent suivre les directives données par les
grévistes de la faim qui deviennent mentalement
inaptes.2 Si
de telles directives sont disponibles, le médecin doit agir dans
l'intérêt du patient, et un traitement doit être
autorisé, jusqu'à ce que le patient redevienne capable de
prendre des décisions et de fournir des directives à
l'avance.
La déclaration de Malte de la WMA définit une grève de
la faim comme le refus de s'alimenter pendant une "période
significative".2
Dans de nombreux contextes carcéraux, un médecin est
appelé pour évaluer la santé du prisonnier après
72 heures de refus de nourriture. Dans le jeûne total, habituellement
seuls des liquides sont absorbés, parfois avec des sels, des
minéraux, ou du
sucre.6,7
Le refus à la fois de s'alimenter ou de l'eau est peu commun car en
faisant ainsi, le décès peut survenir en une semaine et ne
donnerait pas aux grévistes de la faim suffisamment
d'opportunité pour négocier leurs requêtes.
Les grèves de la faim entreprises comme un moyen de protestation en
prison ont été fréquentes au cours du dernier
siècle, à commencer par les femmes qui réclamaient le
droit de
vote.8,9
Les grèves de la faim les plus fameuses des temps modernes incluent les
grèves de la faim des Irlandais en
1981,4 des
Sud-Africains à la fin des années 80, 4 des prisonniers turcs en
1996, et en
2000-20034 et
les grèves de la faim en cours à la base navale
américaine de Guantanamo Bay, à
Cuba.1 Depuis
2002, des centaines de prisonniers détenus à Guantanamo Bay ont
commencé une grève de la faim pour protester contre leur
détention infinie sans base légale et contre un traitement
inhumain.10-12
Physiologie du jeûne chez l'homme
Les modifications physiologiques commencent plusieurs jours après le
jeûne.
13
Précocement durant le jeûne, le corps utilise ses réserves
de glycogène hépatique et musculaire. Le cerveau normalement
utilise le glucose pour son métabolisme cérébral mais
peut substituer les graisses ou un produit dérivé, les corps
cétoniques ou le glucose comme autre carburant. Lorsque le jeûne
se prolonge, les corps cétoniques, en particulier, le
bêta-hydoxybutyrate et l'acéto-acétate, se substituent
pour l'oxydation du glucose dans le cerveau et épargnent la
gluconéogénèse hépatique, préservant les
protéines de
l'organisme.13
Les acides gras (des tissus adipeux) sont dégradés en
cétones, entraînant une cétose, qui commence 2 à 3
jours après le jeûne et supprime la faim. Les réserves en
glycogène sont épuisées environ au 3ème jour et le
substrat de la gluconéogénèse passe vers les acides
aminés, utilisant progressivement les muscles (y compris les muscles du
cœur).14,15
Le cerveau s'adaptant à l'utilisation des corps cétoniques
comme source d'énergie permet aux semaines de jeûne de
s'étendre à des mois, avec une durée totale de vie
dépendant des protéines initiales de l'organisme et en
particulier des réserves en graisses. Le cerveau de l'homme tire son
énergie des réserves en graisses, ce qui lui permet une survie
chez les personnes de poids normal pendant 2 à 2.5 mois et chez les
personnes obèses jusqu'à un an.
13 Chez les
prisonniers de Maze en grève de la faim en Irlande du Nord, le
décès est survenu entre 45 et 73
jours.15 Les
250 ml d'eau produits quotidiennement par le métabolisme au cours du
jeûne peuvent même être suffisants pour couvrir les besoins
en eau si la personne minimise la perte d'eau par évaporation dans des
zones de température modérément chaudes et humides et en
diminuant leur activité. Ceci diminue la nécessité d'un
apport en eau car l'excrétion de l'eau diminue avec la diminution de la
production d'urée et la réduction de l'apport salé. Avec
la perte d'un tiers des protéines de l'organisme, le jeûne
toutefois devient incompatible avec la survie. Des faibles apports de glucose
(aussi bas que 75 g d'hydrates de carbone) peuvent diminuer les pertes d'azote
urinaire de la moitié, ce qui préserve la masse musculaire.
13,16
Le décès peut survenir par plusieurs mécanismes,
notamment des arythmies ventriculaires irréductibles, ou plus rarement,
par une acidose lactique par sepsis secondaire à une dysfonction du
système immunitaire entraînant une petite obstruction intestinale
et une insuffisance multiple organique. Dans 3 cas des décès
après une grève de la faim, la période de jeûne
avait été prolongée en raison d'une
supplémentation en thiamine. Le délai entre le jeûne et le
décès était de was 170, 173, et 189 jours.
15
Les problèmes médicaux sévères commencent
à une perte de poids d'environ 18% du poids initial chez les personnes
qui continuent de
jeûner.13
Le jeûne menace le pronostic vital lorsque plus de 30% du poids original
du corps est perdu. Le gréviste de la faim progresse en passant par des
phases de symptômes. Parfois après une courte période
d'euphorie et de bienêtre, le gréviste de la faim commence
à ressentir des symptômes de faiblesse et de vertiges, qui
peuvent être handicapants. Les taux sériques de T3 active
diminuent rapidement avec une augmentation réciproque de la T3 inverse,
qui contribue à l'épargne protéique mais entraîne
une sensation de froid. La douleur abdominale est fréquente. Les
mécanismes de la faim et de la soif étant perdus, une
déplétion volumique
survient.17
L'instabilité émotionnelle est un trait tardif du jeûne
et peut compliquer l'évaluation psychologique.
17 Un sens
de bien-être peut survenir au début en raison de la cétose
jusqu'à ce que le jeûne se prolonge avec apparition d'une
léthargie mentale, d'une apathie et d'une irritabilité. Si
seulement du dextrose et de l'eau sont administrés à la personne
qui jeûne, une diplopie et un nystagmus peuvent survenir après le
premier mois, en raison de la paralysie progressive des nerfs oculomoteurs par
déficit intense en
thiamine.16
L'encéphalopathie de Wernicke ne survient généralement
pas lors d'un jeûne pur sans apport de glucose.
17 Des
vomissements et des difficultés de déglutition de l'eau
surviennent au cours de la phase la plus désagréable du
jeûne. A partir du 40ème jour et par la suite, une
asthénie progressive, une confusion et une somnolence surviennent. La
perte de l'audition, une cécité, une hémorragie et un
décès par collapsus cardio-vasculaire et arythmies peuvent
apparaître.
Options de traitement dans la grève de la faim
Le suivi médical des grévistes de la faim doit commencer
lorsque la perte de poids est de 10% du poids
initial.16,18
Les options de traitement dans la grève de la faim incluent l'eau et,
si le gréviste le désire, du dextrose avec des multivitamines,
en particulier les vitamines B et la thiamine. Les besoins estimés
d'apport total en eau (c'est-à-dire, oral et intraveineuse) sont
d'environ 35 ml/kg par 24 heures avec au moins 100 à 150 g de dextrose
nécessaire pour épargner les protéines de
l'organisme.13,18,19
La correction en liquide et en calories doit être progressive lors de la
semaine initiale avec environ 1 l par
jour.18
Alimentation forcée et syndrome de réalimentation
L'alimentation forcée des grévistes de la faim qui refusent
la nourriture implique l'utilisation de la force et des contraintes physiques
pour immobiliser le gréviste de la faim, et le placement d'une sonde
naso-gastrique pour administrer les aliments. L'alimentation forcée
peut entraîner des séquelles physiques que l'on appelle le
syndrome de
réalimentation.15
Le syndrome de réalimentation peut être induit par une
réalimentation rapide des patients ayant un apport calorique
significatif sous-optimal, comme dans les grèves de la faim.
Le syndrome de réalimentation est caractérisé par une
déplétion en électrolytes (hypokaliémie,
hypophosphatémie, et hypomagnésiémie), une
rétention liquidienne entraînant un œdème, et une
hyperglycémie.18
En raison du déplacement du métabolisme des graisses vers les
hydrates de carbone, il se produit un libération brutale d'insuline du
pancréas entraînant une capture cellulaire de glucose, phosphate,
potassium, magnésium, et eau. Par ailleurs, la perfusion rapide de
glucose sans apport vitaminé peut entraîner un déficit
aigu en thiamine et un syndrome de Wernicke en raison de l'utilisation
cellulaire de thiamine par le métabolisme des hydrates de carbone.
L'hypophosphatémie est considérée comme le trait
caractéristique du syndrome de réalimentation et est responsable
pour la plus grande partie de la morbidité et même de la
mortalité par déplétion intense en eau et dextrose sans
phosphate. La mortalité peut aussi être la cause d'une
insuffisance cardiaque congestive par rétention de liquides dans le
muscle cardiaque privé de protéines au cours des mois de
jeûne.18,20
Le risque de complications significatives par réalimentation diminue
lorsque le gréviste de la faim commence volontairement à se
réalimenter en raison d'un naturel d'autoconservation et des processus
de
l'organisme.18
Les insertions répétées de la sonde d'alimentation
pour une réalimentation forcée peuvent aussi entraîner des
complications mécaniques, comme la malposition de la sonde, des
traumatismes naso-pharyngés ou œsophagiens, et rarement, une
perforation œsophagienne, avec une extravasation de la sonde alimentaire
dans le médiastin ou l'espace pleural. Une gastrostomie par endoscopie
percutanée est une alternative à l'insertion
répétée d'une sonde d'alimentation à long terme.
Les risques incluent une complication chirurgicale, un déplacement du
système, une infection de la plaie, une perforation intestinale et une
fistule entre autres
complications.21
Un prisonnier non coopératif doit être entravé pour
empêcher l'arrachement de la sonde alimentaire.
Considérations éthiques, légales et Droits de l'homme
Les dilemmes auxquels font face les médecins prenant en charge les
patients qui font une grève de la faim partent de deux principes
éthiques : bienfaisance et autonomie. Ainsi, dans la prise en charge
des patients qui font une grève de la faim, le médecin doit
trouver un équilibre entre le droit du patient à refuser la
nourriture et une alimentation artificielle (autonomie du patient à
refuser une intervention médicale) et le devoir du médecin de
préserver la vie. Mais, comme le notent les recommandations de la WMA,
"le bénéfice inclut de respecter les désirs de la
personne... [et] d'éviter de faire du mal, mais cela signifie de
minimiser les dommages pour la santé mais aussi de ne pas imposer un
traitement à des gens en possession de leurs
moyens."2
Dans a mise à jour de 2006 de la Déclaration de Malte, la WMA
est sans équivoque : "Une alimentation forcée contraire
à un refus éclairé et volontaire n'est pas
justifiée. Une alimentation forcée n'est jamais
éthiquement acceptable. Même dans l'intention de faire du bien,
une alimentation accompagnée de menaces, de coercition, par force ou
l'utilisation d'entraves physiques est une forme de traitement inhumain et
dégradant."
2
Le langage "traitement inhumain et dégradant" provient
directement de documents internationaux sur les Droits de l'homme. Ainsi, la
Déclaration Universelle des Droits de l'Homme de 1948 interdit la
« torture » ou « un traitement ou une punition cruelle,
inhumaine ou dégradante », de même que les Conventions de
Genève de 1948 et la convention internationale de 1966 sur les Droits
civils et politiques. Le renforcement des standards sur les Droits de l'homme
et l'éthique médicale a été soutenu par les cours
internationales qui ont statué sur les droits des grévistes de
la faim emprisonnés. Par exemple, au cours d'une grève par un
prisonnier au milieu de son procès, le Tribunal International pour
l'ancienne Yougoslavie a statué en 1966 que les médecins
pouvaient intervenir pour protéger « la santé et le
bien-être de l'accusé et éviter la perte de vie sans
dépasser le point où ces services seraient contraires aux
standards internationaux acceptés de l'éthique médicale
ou des règles de la loi internationale ».
3 La cour a
alors statué pour demander que des professionnels de santé
(médecins hollandais) apportant des soins à l'accusé
« cherchent des conseils professionnels, à la fois en terme
d'expertise médicale spécialisée et d'éthique,
à la fois dans le pays et internationalement... [et revoient leur
protocole de traitement pour s'assurer qu'il] reflète parfaitement les
derniers standards médicaux et éthiques internationaux ».
3 Ceci
incluait les nouveaux standards de la WMA qui interdiraient aux
médecins d'alimenter de force des prisonniers ayant toutes leurs
facultés.2
Le Tribunal International dans ce cas a également cite un avis de
2005 de la Cour Européenne des Droits de l'homme, qui avait revu le
traitement d'un prisonnier attendant un procès en Ukraine et qui avait
commencé une grève de la faim pour protester contre les
conditions dans lesquelles il était
détenu.22
La Cour a déclaré que de manière générale
le traitement médical qui est administré pour « des
raisons thérapeutiques d'un point de vue médical ne peut en
principe pas être considéré comme inhumain et
dégradant » et que ceci inclut l'alimentation forcée
destinée à sauver la vie d'un prisonnier en grève de la
faim. 3
Néanmoins, « les raisons médicales » doivent
être déterminées par un médecin en se basant sur
des standards médicaux acceptés et l'alimentation forcée
ne peut pas être destinée à une « humiliation ou une
punition » ni à infliger une souffrance physique importante
». 22
Dans ce cas, l'alimentation forcée était réalisée
le prisonnier menotté, avec un système de maintien de la bouche
ouverte alors qu'une sonde spéciale en caoutchouc était
introduite. Dans des conditions, la cour a conclu que l'alimentation
forcée « constituait un traitement si sévère qu'il
pouvait être assimilé à une torture ».
22
Aux Etats-Unis, l'alimentation forcée est sous le contrôle non
pas de la loi internationale des Droits de l'homme mais sous celui du
8ème amendement de la constitution des Etats-Unis qui interdit
"une punition cruelle et inhabituelle ».
1 Dans le cas
des soins médicaux aux prisonniers, ceci a été
interprété comme l'interdiction pour les officiels d'une prison
d'agir « avec une indifférence délibérée
» ou sans soins indépendamment des risques que le prisonnier
encourt pour sa santé, mais aussi pour permettre un traitement
forcé, y compris une alimentation forcée médicalement
raisonnable d'un prisonnier gréviste de la faim, si la prison a un
« intérêt légitime pénalement » de
l'alimenter de force, ce qui inclut de maintenir par exemple l'ordre dans une
prison.23
Les protocoles spécifiques pour le suivi des grévistes de la
faim et pour alimenter de force varient d'un état à l'autre et
d'un état par rapport aux prisons fédérales.
Néanmoins, certains systèmes carcéraux exigent une
audition devant un juge avant de commencer une alimentation forcée d'un
prisonnier en possession de ses moyens et tous demandent qu'un médecin
estime que l'alimentation forcée soit « médicalement
nécessaire » pour préserver la vie et la santé d'un
prisonnier.1
Cette demande de « nécessité médicale »
contient de façon inhérente la requête que l'alimentation
forcée soit cohérente avec l'éthique médicale. La
situation à Guantanamo Bay est unique et a été
définie comme un « trou noir légal
».1
Néanmoins, il semble raisonnable de conclure comme l'a fait la Cour
Suprême des Etats-Unis que, dans un camp de détention sous
contrôle militaire, les provisions des Conventions de Genève
devraient s'appliquer.
24 Ceci veut
dire, en accord avec les lois internationales humanitaires, qu'une
alimentation forcée ne devrait pas être utilisée comme
punition et ne devrait pas être menée d'une manière qui
confine à la torture ou à un traitement inhumain ou
dégradant. Au point où une entrave à six points
différents a été et continue a être selon les
rapports utilisée pour immobiliser des prisonniers compétents
pour insérer une sonde alimentaire ou pour une alimentation
forcée.12
L'alimentation forcée à Guantanamo Bay viole les Conventions de
Genève, la loi internationale des Droits humains et l'éthique
médicale.1
Les médecins prenant soin de patients qui font une grève de
la faim peuvent être placés dans une position de double
loyauté ; par exemple, répondre aux obligations de la prison ou
du gouvernement, qui peuvent être en conflit direct avec les meilleurs
intérêts du patient. Le devoir du médecin envers le
patient est toujours la priorité la plus élevée. Toutes
les règles légales et éthiques pour traiter les
grévistes de la faim demandant la coopération des
médecins, ceux-ci peuvent et doivent prévenir l'alimentation
forcée de prisonniers en possession de leurs moyens en refusant
d'approuver ou de participer. Cette action, naturellement, demandera des
organisations professionnelles médicales et légales pour
soutenir à fond les médecins des prisons, y compris les
médecins militaires, qui suivent les règles de l'éthique
médicale et des Droits de l'homme.
Informations sur les auteurs
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Medicine ACC-5, Boston Medical Center, 850 Harrison Ave, Boston,MA02118
(scrosby{at}bu.edu).
FMC disponible en ligne à
www.jama.com
Liens financiers: Aucun rapporté.
Déclarations: Les Drs Crosby et Grodin ont revu les dossiers
médicaux de 2 détenus à Guantanamo Bay qui avaient selon
les rapports été victimes d'une alimentation force, à la
requête de leurs avocats, et ont écrits des affidavits sur la
base de cette revue. Aucun n'a été rétribué pour
ce travail.
Autres Contributions: Nous remercions George J. Annas, JD, MPH,
Department of Health Law, Bioethics and Human Rights, Boston University School
of Public Health, Boston, Massachusetts, pour avoir écrit les trois
premiers drafts du paragraphe "Ethical, Legal, and Human Rights"
et pour avoir revu ce paragraphe; Julie Levison, MD, MPhil, Department of
Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston,
Massachusetts, pour sa revue du manuscrit; Carolyn D'Aquila, MPH, Boston
University School of Public Health, Boston, Massachusetts, pour la
préparation du manuscrit. Les Dr Annas, Dr Levison, et Ms D'Aquila
n'ont pas reçu de compensation financière pour leur travail.
Affiliations des auteurs: Departments of Medicine and Psychiatry,
Boston University School of Medicine, and Department of Health Law, Bioethics
and Human Rights, Boston University School of Public Health, Boston,
Massachusetts.
BIBLIOGRAPHIE
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ARTICLE EN RAPPORT
Cette semaine dans le JAMA
JAMA. 2007;298:489.
Texte Complet
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