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Madhuri Reddy, MD, MSc; Sudeep S. Gill, MD, MSc; Paula A. Rochon, MD, MPH

RÉSUMÉ
Contexte Les escarres ont une incidence fréquente selon les différents milieux hospitaliers et sont associées à des évolutions cliniques défavorables, ainsi qu'à des coûts thérapeutiques élevés.

Objectif Effectuer une revue systématique des données évaluant les stratégies préventives des escarres.

Sources de données et sélection des études Des recherches ont été effectuées dans les bases de données MEDLINE, EMBASE, CINAHL (du début jusqu'en juin 2006), et celle de la Cochrane Library (jusqu'au numéro 1, 2006), pour identifier les études contrôlées randomisées (ECR) pertinentes. Des recherches ont également été effectuées dans les bases de données UMI Proquest Digital Dissertations, ISI Web of Science et CSA (Cambridge Scientific Abstracts). Toutes ces recherches ont été basées sur l'utilisation des termes ulcère de pression, plaie de décubitus, décubitus, escarre, prévention, prophylactique, réduction, randomisé, et études cliniques. Les bibliographies des articles identifiés ont également été analysées.

Synthèse des données Cinquante-neuf ECR ont été sélectionnées. Les interventions évaluées dans ces études ont été classées en 3 catégories, selon qu'elles traitaient la déficience motrice, la carence nutritionnelle ou l'hygiène de la peau. La qualité méthodologique des ECR était variable et généralement sous-optimale. Les stratégies traitant efficacement la déficience motrice incluaient l'utilisation de supports adaptés, comme des surmatelas sur tables opératoires et des surmatelas spécialisés en mousse ou en peau de mouton. Si le repositionnement constitue un élément fondamental dans la plupart des protocoles de prévention des escarres, les données sont insuffisantes pour en recommander des schémas spécifiques chez les patients atteints de déficience motrice. L'utilisation de suppléments nutritifs pourrait être bénéfique dans le traitement des patients souffrant de dénutrition. Pour les patients présentant une altération cutanée, la supériorité d'agents topiques spécifiques sur de simples crèmes hydratantes n'est pas clairement établie.

Conclusions Selon les données actuellement disponibles, l'utilisation de supports, le repositionnement des patients, l'optimisation de l'état nutritionnel, et l'hydratation cutanée de la région sacrée représentent des stratégies adaptées à la prévention des escarres. Bien que de nombreuses ERC aient évalué ces stratégies préventives, une majorité présentait des limites méthodologiques majeures. Des ERC de bonne qualité méthodologique, conformes à des critères standard établis pour le rapport des traitements non pharmacologiques et fournissant des données sur le rapport coût-efficacité de ces interventions seraient nécessaires.

JAMA. 2006;296:974-984

Les escarres sont des lésions communes, bien que potentiellement évitables, qui sont le plus souvent observées dans des populations à haut risque comme les personnes âgées ou présentant un handicap physique.¹ L'épidé-miologie des escarres varie considérablement en fonction des structures cliniques, avec des taux d'incidence variant de 0,4 % à 38 % en soins intensifs, de 2,2 % à 23,9 % en soins longue durée (SLD), et de 0 % à 17 % en soins à domicile.² Aux États-Unis, il a été estimé que 2,5 millions d'escarres étaient traitées chaque année dans les seules unités de soins intensifs.³ Le développement des escarres peut entraver la récupération fonctionnelle, se compliquer de douleurs et d'infections, et contribuer à des prolongements excessifs des hospitalisations.⁴ La présence d'escarres est un indicateur de pronostic globalement péjoratif et peut contribuer à une mortalité prématurée chez certains patients.^5,6

Outre leurs complications médicales, les escarres ont un impact financier majeur en termes de traitement. Une étude hollandaise a révélé que les coûts associés à leur prise en charge étaient les troisièmes plus élevés après ceux générés par le cancer et les maladies cardiovasculaires.⁷ Le coût de la prise en charge d'une seule escarre constituée s'élève à 70000 dollars, et le budget américain annuel consacré au traitement de ces lésions est estimé à 11 milliards de dollars.^8,9 Le développement des escarres peut également avoir des répercussions juridiques majeures; ainsi, l'absence de prévention des escarres dans des unités de soins longue durée a entraîné une augmentation des litiges se concluant en faveur des patients dans 87 % des cas.¹⁰ Ces conséquences soulignent l'importance de la prévention de cette pathologie.

L'escarre peut être prévenue dans de nombreux cas. Une approche préventive ciblée pourrait de plus être moins coûteuse que celle axée sur le traitement de l'escarre constituée.^2,11 Diverses stratégies préventives ont été proposées. Nous avons effectué une revue systématique pour évaluer les données relatives à ces interventions.

MÉTHODES
Sélection de l'échantillon

Nous avons effectué une recherche sur MEDLINE, EMBASE et CINAHL, des premières données jusqu'en juin 2006, ainsi que dans la base de données de la Cochrane Library jusqu'au numéro 1, 2006, pour identifier les études contrôlées randomisées (ERC) pertinentes. Nous avons également effectué une recherche dans les bases de données UMI Proquest Digital Dissertations, ISI Web of Science, et CSA (Cambridge Scientific Abstracts). Nous avons utilisé les termes de recherche suivants: ulcère de pression, plaie de décubitus, décubitus, escarre, prévention, prophylactique, réduction, randomisé, et études cliniques. L'un des auteurs (M.R.) a analysé les bibliographies des articles identifiés. Les critères de sélection des études incluaient le rapport de critères d'évaluation objectifs et cliniquement pertinents (comme l'incidence des escarres). Aucune restriction n'a été définie en ce qui concerne la langue, la date de publication ou le contexte.

Classification

Nous avons regroupé les ERC en 3 catégories, selon que l'intervention évaluée traitait une déficience motrice, une carence nutritionnelle ou une altération cutanée. De précédentes études ont identifié ces déficiences comme des facteurs de risque majeurs de développement d'escarres.¹²

Nous avons également classifié les études en fonction de leur cadre (soins intensifs, SLD, centre de réadaptation), dans la mesure où la prévalence des escarres varie considérablement selon les contextes de soins.^5,13-15

Évaluation qualitative

L'évaluation de l'efficacité des traitements non pharmacologiques, comme ceux utilisés dans la prévention des escarres, génère des difficultés méthodologiques spécifiques. Ainsi, il peut parfois être impossible de dissimuler le traitement aux participants et aux cliniciens. Pour traiter ces particularités, Boutron et coll¹⁶ ont récemment mis au point une check-list destinée à évaluer un rapport d'étude non pharmacologique (CLEAR NPT). Nous avons déterminé la qualité méthodologique des ERC incluses dans cette revue systématique en utilisant 6 éléments de la grille CLEAR NPT: (1) adéquation de la génération des séquences de randomisation (ou utilisation d'une méthode appropriée pour générer la séquence de randomisation); (2) secret de l'assignation; (3) simple aveugle adéquat (lorsque la procédure d'aveugle était possible); (4) aveugle adéquat des évaluateurs; (5) calendrier de suivi cohérent; et (6) analyse en intention de traiter. (Des détails complémentaires sont disponibles sur http://www.bichat.inserm.fr/equipes/Emi0357/docs/usersguidelines.pdf). Le simple aveugle et le double aveugle sont fortement associés aux effets du traitement.^17-19 Un suivi plus intensif dans l'un des bras d'une étude (avec repositionnements plus fréquents par exemple) peut contribuer à une réduction des incidences d'escarres, même si cela ne fait pas partie de l'intervention évaluée. Nous avons donc analysé les études pour nous assurer que chaque groupe bénéficiait de calendriers de suivi similaires, sauf pour les études spécifiquement conçues pour déterminer la fréquence d'application d'un traitement.

RÉSULTATS
La stratégie de recherche a identifié 763 citations, sur lesquelles 59 ECR pertinentes ont été sélectionnées. L'organigramme QUOROM (Quality of Reporting of Meta-Analysis) (Figure) représente un résumé du processus de sélection des études. Les 59 études sélectionnées incluaient un total de 13 845 patients: 9 397 (67,9 %) en soins intensifs, 2 367 (17,1 %) en SLD, 333 (2,4 %) en réadaptation, et 1 748 (12,6 %) dans des structures mixtes. La taille d'échantillon était indéterminée pour 1 étude.²⁰

Voir une version plus large (62K): [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Figure.. Organigramme des études incluses et exclues.

Interventions ciblant la déficience motrice

Cinquante et une ERC évaluaient des traitements de la déficience motrice et incluaient 11 551 patients, dont 7 984 (69,1 %) en soins intensifs, 1 866 (16,2 %) en SLD, 333 (2,9 %) en réadaptation, et 1 368 (11,8 %) en structures mixtes (Tableau 1, Tableau 2, Tableau 3, et Tableau 4). La durée du suivi variait de 1 à 224 jours; elle n'était pas clairement définie dans 5 études.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Études contrôlées randomisées évaluant des méthodes de traitement de la déficience motrice en utilisant des supports statiques ou standard (simple aveugle difficie ou impossible) pour réduire l'incidence des escarres*.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Études contrôlées randomisées évaluant les méthodes traitant la déficience motrice ent utilisant des supports dynamiques (simple aveugle difficile ou impossible) pour réduire l'incidence des escarres*.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Études contrôlées randomisées évaluant les méthodes traitant la déficience motrice en utilisant des supports rotatifs (simple aveugle difficile ou impossible) pour réduire l'incidence des escarres*.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4.. Études contrôlées randomisées évaluant des méthodes de traitement de la déficience motrice utilisant le repositionnement, l'exercice et les soins de l'incontinence (simple aveugle difficile ou impossible0 pour réduire l'incidence des escarres.

Supports. L'utilisation de supports adaptés (matelas, lits et coussins) permet de réduire ou de décharger la pression exercée par le poids corporel du patient sur la peau et les tissus sous-cutanés, lorsqu'il est en appui sur la surface d'un lit ou d'une chaise. Chez un patient ayant une perte de mobilité, l'absence de diminution de cette pression d'interface peut entraîner une mauvaise circulation et la formation d'escarres. Quarante-huit des 59 ERC de notre échantillon ont étudié le rôle des supports dans la prévention des escarres (Tableaux 1, 2 and 3).^20-67

Les supports réduisant la pression peuvent être soit des supports statiques (matelas ou surmatelas posés sur le matelas, remplis d'air, d'eau, de gel, de mousse ou d'une combinaison de ces éléments), soit des supports dynamiques (qui font varier mécaniquement la pression sous le patient, réduisant ainsi la durée de la pression exercée). Les supports dynamiques incluent les matelas à pression alternée, les lits à perte d'air mesurable, et les matelas fluidisés. Les matelas à pression alternée produisent alternativement des pressions haute et basse entre le patient et le support, diminuant ainsi la durée de forte pression. Les matelas à perte d'air mesurable sont constitués de poches à travers lesquelles passe de l'air chaud. Les matelas fluidisés contiennent des microsphères siliconées qui se liquéfient au passage de l'air. Les supports dynamiques sont généralement plus chers que les supports statiques, le matelas fluidisé étant le plus cher.

Dans une étude bien menée de 446 patients subissant une chirurgie lourde élective, Nixon et coll²⁸ ont démontré que les surmatelas spécialisés en mousse sur les tables d'opération diminuaient l'incidence des escarres postopératoires. Dans d'autres contextes, des surmatelas spécialisés en mousse (mousse convolutée ou cubique, notamment) et en peau de mouton (plus denses et plus épais que les peaux de mouton standard) étaient les seuls supports à présenter une supériorité constante par rapport aux matelas hospitaliers standard dans la réduction de l'incidence des escarres.^{22,23,32-34,36,40}

Quatre ERC ont examiné différents types de coussins d'aide à la prévention des escarres.^24,40,41,44 Trois études ont évalué des coussins spécialisés en mousse, dont l'une utilisait un coussin standard pour la comparaison et les 2 autres un autre type de mousse spécialisée. L'incidence des escarres ne différait pas entre les groupes de traitement. L'une de ces études, qui comparait un coussin spécialisé en mousse à un coussin spécialisé constitué d'une combinaison de mousse et de gel, a trouvé que ce dernier était significativement plus efficace.⁴⁰

Quatorze ECR ont comparé directement les supports dynamiques et statiques.^46-59 L'étude la mieux conçue était celle de Vanderwee et coll, ⁴⁶ qui ont étudié 447 patients et n'ont trouvé aucune différence dans l'incidence des escarres entre les supports dynamiques et statiques. Seules 3 études ont trouvé une supériorité des supports dynamiques par rapport aux supports statiques, ^48,50,53 et l'une d'elles ne rapportait pas la signification statistique.⁵⁰ Une étude comparant directement les supports dynamiques, statiques et standards, n'a trouvé aucune différence entre les supports dynamiques et statiques, mais a trouvé qu'ils étaient tous deux supérieurs aux supports standard.⁵⁸ Dans une ERC bien conduite incluant 1 972 patients en soins intensifs, Nixon et coll⁶⁰ n'ont trouvé aucune différence dans l'incidence des escarres, lorsque des surmatelas dynamiques étaient utilisés à la place de matelas dynamiques. Bien que le coût d'un matelas soit supérieur à celui d'un surmatelas, une étude économique effectuée parallèlement a suggéré que les matelas pourraient avoir un rapport coût-efficacité supérieur; ils sont en outre plus convenables pour les patients que les surmatelas.⁷¹

Trois ERC ont comparé des lits qui retournent le patient et le font pivoter à des lits hospitaliers standards ou à des lits d'unités de soins intensifs (USI) standard.^65-67 Les lits standards des USI n'étaient pas clairement décrits dans ces études, mais ce sont généralement des supports dynamiques. Les lits rotatifs ne présentaient aucune supériorité dans la réduction de l'incidence des escarres comparé aux lits standard des hôpitaux ou des USI.^65-67

Repositionnement. Le repositionnement des patients est un élément fondamental dans la plupart des protocoles de prévention des escarres, qui recommandent souvent un changement de position toutes les 2 heures. L'objectif du repositionnement, notamment sur les supports spécialisés, est de réduire ou d'éliminer la pression d'interface, ce qui permet de maintenir la microcirculation dans les zones à risque d'escarre. Nous n'avons pu identifier que 2 études ayant spécifiquement évalué des stratégies de repositionnement.^68,69 Ces études incluaient 884 participants (46 en soins intensifs et 838 en SLD (Tableau 4).

Defloor et coll⁶⁸ ont étudié l'effet de différentes combinaisons de repositionnement dans une ECR de 4 semaines concernant 11 USLD. Ils ont trouvé qu'un changement de position toutes les 4 heures, associé à l'utilisation d'un matelas spécialisé en mousse, réduisait significativement l'incidence des escarres comparé à un repositionnement toutes les 2 heures sur des matelas hospitaliers standards. Cependant, la méthodologie de cette étude comportait des limites: aucune donnée n'indiquait que les patients étaient randomisés en aveugle, l'aveugle des participants et des évaluateurs était inapproprié, et aucune analyse en intention de traiter n'a été effectuée. En outre, cette étude ne comparait pas simplement différents schémas de repositionnement, mais combinait différents schémas de repositionnement avec des supports différents dans les 2groupes de comparaison. Il est donc difficile de recommander de retourner les patients toutes les 4 heures plutôt que toutes les 2 heures selon la méthode standard, en se basant sur cette seule étude.

Une ERC a étudié l'efficacité de différentes positions.⁶⁹ Cette petite étude, qui incluait 46 patients hospitalisés d'âge avancé, a examiné la différence entre le décubitus latéral oblique à 30° (avec placement des oreillers sous une fesse et sous chaque jambe, de sorte que le sacrum et les talons ne soient pas en contact avec la surface d'appui) versus position standard du patient (décubitus latéral à 90°). Aucune différence significative des critères d'évaluation n'a été trouvée entre les 2 groupes.

Exercice et soins de l'incontinence. Les investigateurs d'une étude⁷⁰ ont traité les facteurs de risque de l'immobilité et de l'incontinence (fécale et urinaire) en examinant l'effet sur l'état de la peau d'une stratégie combinant l'exercice et les soins de l'incontinence (Tableau 4). Les personnes souffrant d'incontinence étaient recrutées dans 4 centres. Dans le groupe intervention, l'équipe de recherche clinique a fourni des soins de l'incontinence et des exercices, 2 heures par jour pendant 32 semaines. Le groupe témoin recevait des soins habituels, administrés par le personnel de l'USLD. L'intervention multifactorielle n'a pas réduit l'incidence des escarres par rapport aux soins habituels.⁷⁰

Qualité des ECR évaluant la déficience motrice. La qualité des 51 ECR ayant étudié les déficiences motrices était généralement sous-optimale (Tableaux 1, 2, 3 and 4). Sur ces 51 études, 25 (49,0 %) décrivaient correctement la méthode utilisée pour générer les séquences de randomisation, et seulement 14 (27,4 %) donnaient des informations indiquant que les patients étaient randomisés en aveugle. Le simple aveugle était inadéquat, mais cette procédure est probablement difficilement applicable dans les études où les interventions concernent des supports, le repositionnement des patients, ou l'exercice et les soins de l'incontinence. Nous n'avons donc pas inclus de notation pour les critères CLEAR NPT concernant l'adéquation du simple aveugle dans les Tableaux 1 et 2. Cependant, il est parfois possible d'avoir un évaluateur aveugle, mais cela n'a été décrit que dans 10 (19,6 %) des 51 études. Les calendriers de suivi dans les groupes étudiés étaient cohérents dans 40 (78,4 %) des 51 études. Des analyses en intention de traiter ont été effectuées dans 14 (27,4 %) des 51 études. Seules 3 (6,3 %) des 48 études évaluant le rôle des supports ont rempli l'ensemble des 5 critères applicables sélectionnés dans la grille CLEAR NPT.^24,28,69 Sur ces 3 études, 2 étaient de petite taille, l'une ayant un échantillon de 32 patients, ²⁴ et l'autre n'ayant recruté que 46 patients.⁶⁹ La petite taille d'échantillon constituait une limite potentielle de nombreuses études; le nombre moyen de participants était de 226 (étendue, 11-1 972). Les participants des ECR représentaient des populations hétérogènes (incluant des patients de services de médecine générale et d'oncologie, ainsi que de différentes sous-spécialités de la chirurgie, notamment d'orthopédie, de chirurgie vasculaire et de chirurgie cardio-thoracique).

Interventions ciblant les carences nutritionnelles. Cinq ERC portaient sur la carence nutritionnelle et incluaient un total de 1 475 patients: 974 (66,0 %) en soins intensifs et 501 (34,0 %) en SLD (Tableau 5).^72-76 La durée du suivi variait de 14 à 182 jours. L'intervention pour les 5 ERC consistait en supplémentation nutritionnelle.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 5.. Études contrôlées randomisées évaluant des stratégies de traitement de la carence nutritionnelle (simple aveugle possible) pour réduire l'incidence des escarres.

Bien que la relation entre l'apport alimentaire et la prévention des escarres soit souvent postulée, elle est fondée sur des données limitées. La seule ERC à trouver un effet bénéfique de la supplémentation nutritionnelle a été menée par Bourdel-Marchasson et coll.⁷³ Elle constituait également la plus grande et la mieux conduite des études relatives à la carence nutritionnelle, ce qui suggère que les études plus petites peuvent avoir rapporté des résultats négatifs en raison d'un manque de puissance. L'étude de Bourdel-Marchasson et coll, qui portait sur 672 patients de plus de 65 ans, hospitalisés et dans un état critique, comparait des régimes standards seuls à des régimes standards plus 2 suppléments nutritionnels oraux par jour. Les patients du groupe témoin avaient un risque relatif de développement d'escarres de 1,57 (intervalle de confiance à 95 %, 1,30-2,38; p = 0,04) comparé à ceux du groupe de traitement.⁷³

Qualité des ECR portant sur la carence nutritionnelle. Plusieurs limites méthodologiques majeures ont été identifiées dans les 5 ECR ayant examiné l'efficacité de la supplémentation nutritionnelle. Aucune de ces 5 études n'a fourni d'informations indiquant que les patients étaient randomisés en simple aveugle. Seule 1 étude a effectué un aveugle adéquat des participants et des évaluateurs. Trois de ces études présentaient un suivi cohérent entre les groupes étudiés. Seule 1 étude a effectué une analyse en intention de traiter. Aucune n'a rempli plus de 3 des 6 critères CLEAR NPT (Tableau 5).

Interventions portant sur les altérations cutanées. Trois ECR ont étudié les altérations cutanées et incluaient un total de 819 patients: 439 (53,6 %) en soins intensifs et 380 (46,4 %) en structures mixtes (Tableau 6).^77-79 La durée du suivi variait de 21 à 30 jours.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 6.. Études contrôlées randomisées évaluant les méthodes de traitement des altérations cutanées (simple aveugle possible) pour réduire l'incidence des escarres.

La sécheresse cutanée de la région sacrée est un facteur de risque connu de développement d'escarres.¹² Ces 3 ECR ont évalué des agents topiques spécifiques, mais aucune n'a évalué de traitement par simple hydratation de la peau.

Torri i Bou et coll⁷⁷ ont comparé les effets d'une préparation d'acide gras hyperoxygénée à ceux d'un traitement placebo. Les acides gras sont supposés protéger contre la friction et la pression, et réduire l'hyperprolifération épidermique. Dans cette étude, l'incidence des escarres était de 7,32? dans le groupe traité versus 17,37 % dans le groupe placebo (p 0,006). Van der Cammen et coll⁷⁸ ont émis l'hypothèse que l'application topique de nicotinate pouvait améliorer la vascularisation sous-cutanée, mais n'ont trouvé aucun bénéfice de son application comparée à une lotion contenant de l'hexachlorophène, du squalène et de l'allantoïne. Green et coll⁷⁹ ont suggéré que l'hexachlorophène pouvait agir en tant que bactéricide et que l'allantoïne pouvait stimuler la prolifération cellulaire et le développement tissulaire. Ils ont suggéré qu'une lotion contenant de l'hexachlorophène, du squalène et de l'allantoïne était supérieure à une simple crème hydratante, mais n'ont pas rapporté la signification statistique de ce résultat.

Qualité des ECR évaluant l'altération cutanée. La méthodologie des 3 ECR ayant étudié l'état de la peau comportait des limites, bien que ces études aient toutes répondu au critère du double aveugle. Aucune des 3 études n'a donné d'information indiquant que les patients étaient randomisés en aveugle. Une étude présentait une bonne cohérence dans le suivi entre les groupes. Aucune étude n'a effectué d'analyse en intention de traiter, et aucune n'a rempli plus de 3 des 6 critères CLEAR NPT.

COMMENTAIRES
Nous avons identifié 59 ECR évaluant des interventions visant à prévenir les escarres. Notre revue suggère que la méthodologie des études de prévention des escarres est globalement sous-optimale, bien que des études plus récentes aient présenté des améliorations dans la qualité méthodologique.^24,28,60,71 Dans les études sur la prévention des escarres, il n'est parfois pas possible d'effectuer une procédure de simple aveugle; d'autres aspects de ce type d'études peuvent également être difficiles à standardiser. Pour traiter ces points, nous avons utilisé des recommandations développées spécifiquement pour évaluer la qualité des études non pharmacologiques (CLEAR NPT).¹⁶ Seules 3 des 59 ECR de cette revue ont rempli tous les critères que nous avons sélectionnés dans la grille CLEAR NPT.^24,28,69

Sur les 59 études, 43 (72,3 %) avaient eu lieu dans des unités de soins intensifs, ce qui semble approprié, compte tenu du fait que la majorité des escarres (60 %) se développent au cours des hospitalisations en soins intensifs.⁹

Les études analysées étaient généralement courtes, et les suivis variaient de 1 à 224 jours. Bien que les escarres puissent se constituer en 2 à 6 heures, une augmentation de leur incidence a été observée avec la prolongation du séjour en SLD, qui se poursuit pendant au moins 2 ans.⁸⁰ Si quelques jours ou quelques semaines de suivi peuvent être suffisants pour les patients présentant des facteurs de risque réversibles (patients en relativement bonne santé, en soins périopératoires par exemple), les patients avec une immobilité de durée indéfinie (paraplégie, notamment) peuvent nécessiter un suivi plus long.

Comment les cliniciens peuvent-ils au mieux prévenir les escarres en se basant sur les données disponibles?

Les surmatelas posés sur les tables d'opération peuvent réduire l'incidence des escarres postopératoires.²⁸ Cependant, pour les malades hospitalisés, le choix peut être différent. Bien que les matelas dynamiques soient initialement plus chers que les surmatelas dynamiques, les patients hospitalisés préfèrent les matelas, qui peuvent en outre présenter un rapport coût-efficacité supérieur à long terme.^60,71 Les surmatelas spécialisés en mousse et en peau de mouton réduisent l'incidence des escarres comparé aux matelas hospitaliers standard.^{22,23,32-34,36,40}

Le choix à effectuer entre les supports dynamiques et statiques comme les supports spécialisés en mousse ou en peau de mouton n'est pas clair, dans la mesure où peu d'ECR, parmi celles ayant comparé ces interventions, ont montré des différences dans les résultats.^46-59 Le coût pourrait constituer un facteur de décision majeur.

Une ECR a démontré que l'utilisation de suppléments nutritionnels pouvait être bénéfique dans la prévention des escarres, bien que le type de constituant alimentaire conférant la meilleure protection n'ait pas été déterminé.⁷³ Il semble judicieux de recommander la consultation d'un diététicien aux patients à risque de développer des escarres, afin de garantir un apport alimentaire globalement adapté.

La sécheresse cutanée sacrée est connue pour être un facteur de risque de développement d'escarres. L'hydratation de la peau étant une opération peu coûteuse et peu susceptible de nuire, elle constituerait une bonne stratégie à appliquer dans la prévention des escarres. La supériorité en termes de bénéfice et de rapport coût-efficacité des agents topiques spécifiques sur les simples crèmes hydratantes n'a pas été déterminée.^77-79

Études futures

Il existe une disparité entre la forte prévalence et les coûts élevés associés aux escarres et la quantité d'études de bonne qualité axées sur leur prévention. La majorité des ECR que nous avons revues portaient sur l'utilisation de supports, bien qu'ils soient souvent parmi les traitements les plus chers à appliquer. Le coût des supports varie considérablement, de moins de 100 dollars pour certains types de mousse à plus de 30 000 dollars pour certains lits spécialisés.⁸¹ Compte tenu du lourd travail représenté par les soins infirmiers et des coûts associés à ces divers produits, un travail considérable doit encore être effectué pour déterminer clairement le rapport coût-efficacité global des traitements préventifs des escarres ainsi que leur utilisation adéquate, afin d'affecter ces coûts au traitement des patients les plus susceptibles d'en tirer profit. De récentes études ont commencé à examiner, dans les règles, le rapport coût-efficacité dans ce domaine.^71,82

Les études futures devront également tenter de définir les interventions requises pour prévenir les escarres dans les populations à haut risque. Les facteurs de risque de développement des escarres incluent le confinement au lit ou au fauteuil, l'impossibilité de changer de position sans assistance, la déambulation difficile, les antécédents d'AVC, l'incontinence fécale (qui est fortement corrélée à l'immobilité), le faible poids corporel, la lymphopénie, la difficulté à s'alimenter seul, la réduction des apports nutritionnels, l'érythème persistant au point d'appui sur une peau intacte (comme une escarre de stade 1), et la sécheresse cutanée sacrée.^1,3,12,83-87 L'âge avancé n'a pas été identifié comme un facteur de risque indépendant d'escarres. Les résultats négatifs de certaines études pourraient refléter un ciblage inapproprié des traitements. Ainsi, les suppléments nutritionnels pourraient être d'un intérêt limité chez des individus ne souffrant pas de dénutrition. Les stratégies destinées à réduire les escarres devraient viser les patients à haut risque, et les interventions ciblées être utilisées chez les patients présentant des déficiences dans le domaine spécifique étudié.

Outre l'analyse de ces stratégies ciblées, les études futures sur la prévention des escarres pourraient tirer avantage de leur considération d'un point de vue gériatrique. Les syndromes gériatriques, comme les chutes et l'incontinence urinaire, tendent à se développer lorsque les mécanismes compensateurs sont compromis par l'effet cumulé de déficiences multiples.⁸⁸ Dans le cas présent, la comorbidité avec les déficiences motrices, nutritionnelles, et l'altération cutanée, conduit souvent au développement d'escarres. Des interventions multifactorielles délivrées par une équipe multidisciplinaire pourraient donc se révéler efficaces dans la prévention de ces lésions, comme les interventions utilisées dans la prévention d'autres syndromes gériatriques.⁸⁹

Bien qu'il puisse parfois être impossible d'effectuer une procédure de simple aveugle dans les études portant sur des traitements utilisant des supports, des changements de position, ou impliquant des exercices et des soins de l'incontinence, il est souvent possible d'avoir un évaluateur aveugle. Cela est notamment le cas dans les études se déroulant dans les blocs opératoires (parce que l'évaluateur aveugle peut effectuer une évaluation immédiatement après le transfert du patient sur un autre support), incluant des patients relativement faciles à déplacer (pouvant être transférés d'un support à un autre pendant les évaluations), et évaluant certains surmatelas et coussins. L'aveugle des évaluateurs est particulièrement difficile à observer dans les études de supports dynamiques (dont le fonctionnement électrique génère des mouvements ou des bruits) ou dans le cas de patients au stade terminal d'une maladie, qui ne peuvent pas être déplacés sans risque sur un autre support, pour les évaluations.

Plusieurs recommandations pour la prévention des escarres ont été élaborées.^90-92 Malheureusement, de nombreux médecins et infirmiers s'estiment peu compétents dans cette prise en charge, ce qui suggère que les recommandations n'atteignent pas le public visé.^93,94 Des ressources plus efficaces devraient être employées à la transcription des connaissances apportées par les données disponibles. Les recommandations seules risquent de ne pas avoir l'efficacité escomptée.^95,96 En outre, de nouvelles ECR bien conduites, conformes à des critères standards établis pour le rapport des études non pharmacologiques (comme la check-list CLEAR NPT) ¹⁶ seraient nécessaires. Des comparaisons directes des interventions les plus prometteuses seraient également nécessaires pour déterminer les stratégies les plus efficaces.

Limites

L'une des limites de notre revue réside dans le fait que le compte rendu incomplet des ECR peut avoir influencé notre évaluation. Cependant, les données disponibles suggèrent que ce qui est rapporté des principales caractéristiques d'une étude reflète généralement ce qui est réellement effectué.^97,98

Nous avons évalué la qualité des études en utilisant des critères sélectionnés dans une check-list précédemment mise au point.¹⁶ Nous pensons avoir utilisé les composantes majeures de cette liste. Il existe cependant plusieurs manières de définir la qualité d'une étude.^18,99 Une étude récente a porté sa réflexion sur deux questions fondamentales, à savoir quelles composantes d'une évaluation qualitative sont prédictives de résultats valables et quel type de grille offre la meilleure évaluation qualitative. Malgré les nombreuses échelles de qualité et grilles d'évaluation disponibles, la meilleure approche reste indéterminée.^99-101 Pour éviter d'effectuer une notation qualitative arbitraire, nous avons simplement noté si les différents critères de la check-list étaient rapportés dans les ECR que nous avons analysées.

CONCLUSIONS
La qualité méthodologique des ECR évaluant les stratégies de prévention des escarres est sous-optimale, mais elle fournit des informations utiles sur lesquelles baser des recommandations pour prévenir efficacement cette pathologie fréquente. Les interventions les plus prometteuses consistent notamment à utiliser des supports adaptés (surmatelas sur tables d'opération, surmatelas spécialisés en mousse et surmatelas spécialisés en peau de mouton), d'équilibrer le statut nutritionnel, et d'hydrater la peau de la région sacrée. Le changement de position est un élément fondamental dans la prévention des escarres, mais la supériorité de certaines stratégies par rapport à d'autres n'est pas démontrée.

De nouvelles ECR bien conduites suivant des critères standards établis pour le rapport des traitements non pharmacologiques sont nécessaires. Compte tenu de l'hétérogénéité des populations étudiées dans les ECR que nous avons analysées, de nouvelles études devraient notamment être réalisées pour confirmer l'extrapolation de l'efficacité de ces interventions à différentes populations de patients, dans différents contextes. Un recueil prospectif de données sur le rapport coût-efficacité fournirait en outre de précieuses informations.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Madhuri Reddy, MD, MSc, Hebrew Rehabilitation Center, Department of Medicine, Boston, Mass 02131 (madhuri.reddy{at}sw.ca).

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Contributions des auteurs: le Dr Reddy a eu un accès complet à toutes les données de l'étude et accepte la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Conception et schema de l'étude; redaction du manuscrit: Reddy, Rochon.

Recueil des données, analyse et interprétation des données, analyse statistique: Reddy, Gill.

Revue critique du manuscrit: Reddy, Rochon, Gill.

Aide administrative, technique et matérielle: Gill.

Supervision de l'étude: Rochon.

Liens financiers: aucun rapporté.

Financement/Soutien: le Dr Rochon a bénéficié du soutien d'une bourse du Canadian Institutes of Health Research Investigator Award et d'une bourse ICE HOA-80075. Le Dr Gill a bénéficié du soutien d'une bourse du Ontario Ministry of Health and Long-Term Care Career Scientist Award.

Rôle du sponsor: les organisations fondatrices n'ont joué aucune rôle dans le schéma ou la conduite de l'étude, dans le recueil, l'analyse ou l'interprétation des données ou dans la préparation, la revue ou l'approbation du manuscrit.

Remerciements: nous remercions Carvill Lo, BA, Clinical Research Assistant, Women's College Hospital, Toronto, Ontario, pour son soutien administrative. Ms Lo n'a reçu aucune compensation financière pour son assistance.

Affiliations des auteurs: Divisions of Geriatric Medicine and Dermatology (Dr Reddy), Department of Medicine (Drs Reddy et Rochon), et Baycrest Kunin-Lunenfeld Applied Research Unit (Dr Rochon), University of Toronto, Toronto, Ontario; Women's College Hospital, Toronto, and Hebrew Rehabilitation Center, Boston, Mass (Dr Reddy); Institute for Clinical Evaluative Sciences, Toronto (Drs Gill and Rochon); Division of Geriatric Medicine, Departments of Medicine and Community Health and Epidemiology, Queen's University, Kingston, Ontario (Dr Gill).

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