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L'étude IDEAL: un essai randomisé et comparatif

Terje R. Pedersen, MD, PhD; Ole Faergeman, MD, DMSc; John J. P. Kastelein, MD, PhD; Anders G. Olsson, MD, PhD; Matti J. Tikkanen, MD, PhD; Ingar Holme, PhD; Mogens Lytken Larsen, MD, DMSc; Fredrik S. Bendiksen, MD; Christina Lindahl, MD; Michael Szarek, MS; John Tsai, MD; pour le groupe d'étude IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering)

Affiliations des auteurs: Centre for Preventive Medicine, Ullevål University Hospital, Oslo, Norway; Department of Medicine - Cardiology A, Århus University Hospital, Århus, Denmark; Academic Hospital Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands; Department of Internal Medicine, University Hospital, Linköping, Sweden; Department of Medicine, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; Pfizer Sweden, Täby, Sweden; Pfizer Inc, New York, NY. Dr Bendiksen est en pratique privée à Hamar, Norvège.

Correspondance: Terje R. Pedersen, MD, PhD, Centre for Preventive Medicine, Ullevål University Hospital, Kirkeveien 166, Bldg 19, N-0407 Oslo, Norway (t.r.pedersen{at}medisin.uio.no).

RÉSUMÉ
Contexte Des preuves suggèrent qu'une réduction plus intensive du cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) par rapport à la pratique clinique procurerait un bénéfice supplémentaire dans la maladie coronarienne stable.

Objectif Comparer les effets de deux stratégies de réduction des lipides sur le risque de maladie cardio-vasculaire chez des patients ayant des antécédents d'infarctus du myocarde (IDM).

Schéma, environnement et participants L'étude IDEAL, un essai prospectif, randomisé, en ouvert, avec un temps d'évaluation en aveugle, mené dans 190 centres de soins cardiologiques et de consultations ambulatoires de spécialisées en Europe du Nord entre mars 1999 et mars 2005 avec un suivi médian de 4,8 ans, ayant inclus 8 888 patients, âgés de 80 ans ou moins ayant des antécédents d'IDM aigu.

Traitements Les patients étaient randomisés pour recevoir une dose élevée d'atorvastatine (80 mg/jour; n = 4 439), ou une dose habituelle de simvastatine (20 mg/jour; n = 4 449).

Principal critère de jugement Survenue d'un événement coronaire majeur défini par un décès d'origine coronaire, un IDM aigu non mortel confirmé ou un arrêt cardiaque avec réanimation.

Résultats Pendant le traitement, les taux moyens de LDL-C ont été de 104 (ES, 0,3) mg/dl dans le groupe simvastatine et de 81 (ES, 0,3) mg/dl dans le groupe atorvastatine. Un événement coronarien majeure est survenu chez 463 patients du groupe simvastatine (10,4 %) et chez 411 patients du groupe atorvastatine (9,3 %) (risque relatif [RR], 0,89; IC 95 %, 0,78-1,01; p = 0,07). Un IDM aigu non mortel est survenu chez 321 patients (7,2 %) et 267 patients (6,0 %) dans les deux groupes (RR, 0,83; IC 95 %, 0,71-0,98; p = 0,02), mais aucune différence n'a été observée dans les deux autres éléments composant le critère primaire. Des événements cardio-vasculaires majeurs sont survenus chez 608 patients et 533 patients dans les deux groupes, respectivement (RR, 0,87; IC 95 %, 0,77-0,98; p = 0,02). La survenue de tout événement coronarien a été rapportée chez 1 059 patients du groupe simvastatine et 898 patients du groupe atorvastatine (RR, 0,84; IC 95 %, 0,76-0,91; p < 0,001). Un décès non cardio-vasculaire est survenue chez 156 patients (3,5 %) et 143 patients (3,2 %) dans les deux groupes (RR, 0,92; IC 95 %, 0,73-1,15; p = 0,47). Un décès de toute cause est survenu chez 374 patients (8,4 %) dans le groupe simvastatine et chez 366 patients (8,2 %) du groupe atorvastatine (RR, 0,98; IC 95 %, 0,85-1,13; p = 0,81). Les patients du groupe atorvastatine avaient des taux plus élevés d'arrêt de traitement en raison d'événements indésirables non sévères; une élévation des transaminsases a entraîné 43 (1,0 %) vs 5 (0,1 %) sorties d'étude (p < 0,001). Myopathies sévères et rhabdomyolyse ont été rares dans les deux groupes.

Conclusions Dans cette étude de patients ayant déjà eu un IDM, une réduction intense du LDL-C n'a pas entraîné de diminution significative du critère primaire comprenant les événements coronaires majeurs, mais a réduit le risque des critères secondaires composites et des IDM aigus non mortels. Il n'y a pas eu de différences pour la mortalité cardio-vasculaire et pour la mortalité toutes causes. Les patients ayant déjà eu un IDM pourraient bénéficier d'une baisse intensive du LDL-C sans augmentation de la mortalité non cardio-vasculaire ou d'autres réactions indésirables sévères.

Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00159835.

JAMA. 2005;294:2437-2445.