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DISCORDANCE ENTRE LE TRAITEMENT ET LE RISQUE DANS LA PHARMACOTHÉRAPIE DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE
Douglas S. Lee, MD, PhD;
Jack V. Tu, MD, PhD;
David N. Juurlink, MD, PhD;
David A. Alter, MD, PhD;
Dennis T. Ko, MD;
Peter C. Austin, PhD;
Alice Chong, BSc;
Therese A. Stukel, PhD;
Daniel Levy, MD;
Andreas Laupacis, MD, MSc
RÉSUMÉ
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Contexte Les patients insuffisants cardiaques ont un large spectre
de risques de mortalité. Pour optimiser le bénéfice des
traitements pharmacologiques disponibles, les patients ayant un risque de
mortalité élevé devraient recevoir des taux
élevés de traitements médicamenteux.
Objectif Examiner les profils des traitements médicamenteux
et le risque sous-jacent de mortalité chez des patients ayant une
insuffisance cardiaque.
Schéma, environnement et patients Au sein de la cohorte de
l'étude EFFECT (Enhanced Feedback for Effective Cardiac
Treatment) ayant pour base une population (1999-2001) de 9942 patients
atteints d'insuffisance cardiaque dans l'Ontario, au Canada, nous avons
évalué 1418 patients ayant une fraction d'éjection
ventriculaire gauche documentée, inférieure ou égale
à 40 %, et âgée de 79 ans ou moins, présentant un
risque estimé de décès à 1 an, faible,
modéré et élevé; tous les patients étaient
en vie à leur sortie de l'hôpital. L'administration d'inhibiteurs
de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), ou d'antagonistes des
récepteurs de l'angiotensine II et de bêtabloquants était
évaluée en fonction de l'estimation du risque de
décès.
Principal critère de jugement Les taux d'administration de
traitements contre l'insuffisance cardiaque au moment de la sortie de
l'hôpital et à 90 jours après la sortie de
l'hôpital.
Résultats Au moment de la sortie de l'hôpital, les taux
de prescription pour les patients des groupes à risque faible,
modéré et élevé étaient respectivement de
81 %, 73 %, 60 % pour les IEC; 86 %, 80 %, 65 %, pour les IEC ou les ARAII; et
40 %, 33 %, 24 % pour les bêtabloquants (tous p <0,001 pour
la tendance). Au cours des 90 jours suivant la sortie de l'hôpital, les
taux étaient de 83 %, 76 % et 61 % pour les IEC; 89 %, 83 % et 67 %
pour les IEC et les ARA II; et 43 %, 36 % et 28 % pour les bêtabloquants
dans les trois groupes de risque (tous p < 0,001 pour la
tendance). Le profil de ces taux plus faibles d'administration de traitement
chez ces patients à risque accru s'est maintenu jusqu'à un an
suivant la sortie de l'hôpital (p < 0,001). Après
contrôle sur les différents temps de survie et les
contre-indications potentielles au traitement, les patients à risque
faible avaient plus de probabilité de recevoir des IEC ou des ARA II
(risque relatif ajusté [RR], 1,61; intervalle de confiance à 95
% [IC], 1,49-1,74) et des bêtabloquants (RR, 1,80; IC 95 %, 1,60 -2,01)
par rapport aux patients à risque élevé (pour les deux
p < 0,001).
Conclusions Les patients insuffisants cardiaques présentant
le risque le plus élevé de décès ont le moins de
probabilité de recevoir des IEC, des ARAII ou des bêtabloquants.
La compréhension des raisons sous-jacentes à cette discordance
peut faciliter les améliorations dans les soins et résultats des
patients insuffisants cardiaques.
JAMA. 2005;294:1240-1247.
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