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David E. Wennberg, MD, MPH; F. Lee Lucas, PhD; Andrea E. Siewers, MPH; Merle A. Kellett, MD; David J. Malenka, MD

Affiliations des auteurs: Center for Outcomes Research and Evaluation et Department of Medicine, Maine Medical Center, Portland; Center for the Evaluative Clinical Sciences, Dartmouth Medical School, Hanover, NH; and Department of Cardiology, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, NH.

Correspondance: David E. Wennberg, MD, MPH, Center for Outcomes Research and Evaluation, 139 Forest Ave, Portland, ME 04101 (dwennberg{at}healthdialog.com).

RÉSUMÉ
Contexte La faisabilité de l'angioplastie coronaire percutanée dans des centres dépourvus de chirurgie de pontage coronarien reste un sujet controversé.

Objectif Comparer le devenir des patients après angioplastie coronaire dans des établissements des Etats-Unis d'Amérique équipés ou non pour la chirurgie cardiaque.

Schéma, environnement et patients Nous avons utilisé les données hospitalières de Medicare (partie A) afin d'identifier les angioplasties coronaires effectuées, chez des patients bénéficiant de Medicare (n = 625 854), âgés de 65 ans au moins dans des unités de soins aigus entre le 1^er janvier 1999 et le 1^er décembre 2001. La présence dans l'hôpital d'une chirurgie cardiaque était identifiée à partir des demandes de remboursement pour pontages coronariens. Les patients étaient répartis en deux groupes: angioplastie primaire/de sauvetage, réalisée en urgence le jour même de l'admission vs tous les autres cas d'angioplastie.

Critères de jugement principaux La chirurgie de pontage coronarien post-angioplastie et la mortalité combinée intra-hospitalière et à 30 jours.

Résultats Au total 178 hôpitaux pratiquaient l'angioplastie coronaire en l'absence de chirurgie sur site et 943 avaient une chirurgie cardiaque dans l'établissement. Les deux populations de patients étaient comparables en termes d'âge, de sexe, de race, et de co-morbidités mesurables; cependant, les patients pris en charge dans les hôpitaux dépourvus de chirurgie cardiaque avaient plus fréquemment été traités par angioplastie primaire/de sauvetage (22,0 % vs 5,6 %, p < 0,001); et leur taux de mortalité était plus élevé (6,0 % vs 3,3 %; rapport de cotes [RC] ajusté, 1,29; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,14-1,47; p < 0,001). En tenant compte des différences à l'état basal, la mortalité de l'angioplastie primaire/de sauvetage était semblable dans les établissements disposant ou non d'une chirurgie sur site (RC ajusté, 0,93; IC à 95 %, 0,80-1,08; p = 0,34). En revanche, en ce qui concerne la population la plus importante d'angioplasties non urgentes, le taux de mortalité est apparu plus élevé dans les hôpitaux sans chirurgie cardiaque sur site (RC ajusté, 1,38; IC à 95 %, 1,14-1,67; p = 0,001). Ce surcroît de mortalité était essentiellement observé dans les hôpitaux réalisant 50 angioplasties ou moins par an, prises en charge par Medicare.

Conclusions L'angioplastie coronaire percutanée est souvent effectuée dans des établissements dépourvus de chirurgie cardiaque, pour d'autres indications que le traitement immédiat de l'infarctus du myocarde; elle est alors associée à un risque supérieur d'évolution péjorative. Les politiques visant à diffuser plus largement l'accès à l'angioplastie primaire/de sauvetage par le biais d'une promotion de l'angioplastie coronaire dans des établissements non équipés pour la chirurgie cardiaque pourraient, par un effet pervers, conduire à majorer finalement la mortalité de l'angioplastie coronaire "tout-venant".

JAMA. 2004;292:1961-1968.