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Syndromes Coronariens aigus: Comparaison d'un traitement intensif précoce et d'un traitement conventionnel retardé par la simvastatine.Phase Z de l'essai A to Z
James A. de Lemos, MD;
Michael A. Blazing, MD;
Stephen D. Wiviott, MD;
Eldrin F. Lewis, MD;
Keith A. A. Fox, MB, ChB;
Harvey D. White, DSc;
Jean-Lucien Rouleau, MD;
Terje R. Pedersen, MD;
Laura H. Gardner, BSPH;
Robin Mukherjee, PhD;
Karen E. Ramsey, BS, RPh;
Joanne Palmisano, MD;
David W. Bilheimer, MD;
Marc A. Pfeffer, MD, PhD;
Robert M. Califf, MD;
Eugene Braunwald, MD; pour les investigateurs A to Z.
RÉSUMÉ
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RESUME
Contexte On dispose de peu de données évaluant, au
cours d'un syndrome coronarien aigu (SCA), l'impact clinique que peuvent avoir
le délai de prescription et l'intensité posologique d'un
traitement par statine.
Objectif Comparer, chez des patients avec SCA, deux protocoles
thérapeutiques par statine: l'un précoce et intensif, le second
retardé et à moindre posologie.
Schéma, environnement et participants Essai international
randomisé à double-insu, chez des patients avec SCA recevant
d'abord 40 mg/j de simvastatine durant un mois puis 80 mg/j au-delà (n
= 2265), comparés à des patients avec SCA traités par
placebo durant 4 mois puis simvastatine à 20 mg/j (n = 2232), tous
inclus dans la phase Z de l'essai A to Z, entre le 29 décembre 1999 et
le 6 janvier 2003.
Principal Critère de jugement Un critère composite
associant les décès cardio-vasculaires, les infarctus non
fatals, les ré-admissions pour SCA et les accidents vasculaires
cérébraux. Le suivi a duré de 6 à 24 mois.
Résultats Dans le groupe traité par placebo puis
simvastatine, la valeur médiane du taux de cholestérol LDL
(lipoprotéines de basse densité ou LDL) observée sous
placebo était de 122 mg/dl (3,16 mmol/l) à un mois, puis 77
mg/dl (1,99 mmol/l) à huit mois sous traitement par simvastatine
à 20 mg/j. Dans le groupe traité par simvastatine seule, le taux
médian de cholestérol LDL après un mois de simvastatine
à 40 mg/j était de 68 mg/dl (1,76 mmol/l) et de 63 mg/dl (1,63
mmol/l) à huit mois sous 80 mg/j de ce médicament. Dans le
premier groupe (placebo puis simvastatine) le critère principal de
jugement a été observé chez 343 patients (16,7 %) contre
309 patients (14,4 %) dans le second groupe (simvastatine seule, 40 mg/80 mg).
Le risque relatif (RR) est de 0,89 avec un intervalle de confiance (IC)
à 95 % de 0,76 à 1,04 (p = 0,14). Un décès
cardio-vasculaire est survenu chez 109 (5,4 %) et 83 (4,1 %) patients
respectivement (RR, 0,75; IC à 95 % de 0,57 à 1,00, p = 0,05).
Aucune différence n'apparaît pour les autres composants du
critère de jugement principal. Il n'y a pas eu non plus de
différence entre les deux groupes au cours des quatre premiers mois en
ce qui concerne ce même critère (RR, 1,01; IC à 95 %,
0,83-1,25); p = 0,89). En revanche, après le quatrième mois et
jusqu'à la fin de l'essai, on note une réduction significative
de la survenue du critère de jugement principal dans le groupe
simvastatine seule (RR, 0,75; IC à 95 %, 0,60-0,95; p = 0,02). Une
atteinte musculaire (augmentation du taux de créatine kinase
au-delà de 10 fois la limite supérieure de la normale
associée à des symptômes musculaires) est survenue chez 9
patients (0,4 %) du groupe simvastatine à 80 mg/j, aucun patient sous
posologie plus faible, et un patient sous placebo.
Conclusions Cet essai n'a pas atteint le critère de jugement
défini. Cependant, chez des patients avec SCA, la mise en route
précoce d'un traitement intensif par la simvastatine a
été associée à une tendance favorable à la
réduction des événements cardio-vasculaires majeurs.
JAMA. 2004;292:1307-1316.
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