Contexte Le traitement initial des états dépressifs
caractérisés de l'adolescent peut comprendre une thérapie
cognitivo-comportementale (TCC) ou la prise d'un inhibiteur sélectif de
la recapture de la sérotonine. On sait, cependant, peu de choses sur
l'efficacité pratique de ces 2 types de traitement utilisés
seuls ou en association.
Objectif Evaluer l'efficacité pratique de 4 traitements chez
des adolescents souffrant d'un état dépressif
caractérisé.
Schéma, environnement et participants Essai
contrôlé randomisé effectué sur un
échantillon de 439 patients volontaires de 12 à 17 ans chez
lesquels un diagnostic principal d'état dépressif
caractérisé (selon la définition du DSM-IV) était
porté. L' essai a été effectué aux Etats-Unis,
dans 13 centres de consultation de collectivités ou
d'universités, entre le printemps 2000 et l'été 2003.
Traitements Douze semaines de (1) fluoxétine seule (10
à 40 mg/jour), (2) TCC seule, (3) TCC + fluoxétine (10 à
40 mg/jour), ou (4) placebo (équivalent à 10 à 40
mg/jour). Le placebo et la fluoxétine seuls étaient
administrés en double insu, tandis qu'il n'y avait pas d'insu pour la
TCC et l'association TCC + fluoxétine.
Principaux critères de jugement Score total sur
l'échelle d'évaluation de la dépression chez l'enfant
CDRS-R et, pour l'analyse des répondeurs, score sur l'échelle
dichotomique d'amélioration clinique CGI-I.
Résultats L' étude des scores CDRS-R montrait une
différence statistiquement significative entre l'association
fluoxétine + TCC et le placebo (p = 0,001). Comparée
à la fluoxétine seule (p = 0,02) et à la TCC
seule (p = 0,01), l'association fluoxétine + TCC était
supérieure. La fluoxétine seule était supérieure
à la TCC seule (p = 0,01). Les taux de réponse
étaient: pour l'association fluoxétine + TCC, de 71 %
(intervalle de confiance [IC] à 95 %: 62 % - 80 %); pour la
fluoxétine seule, de 60,6 % (IC à 95 %: 51 % - 70 %); pour la
TCC seule, de 43,2 % (IC à 95 %: 34 % - 52 %); et pour le placebo, de
34,8 % (IC à 95 %: 26 % - 44 %). L' analyse des scores CGI-I des
répondeurs montrait une supériorité statistique des 2
groupes prenant de la fluoxétine sur le groupe TCC et sur le groupe
placebo. Les pensées suicidaires cliniquement importantes,
présentes dans 29 % des cas au départ, ont diminué de
façon significative dans les 4 groupes de traitement. C'est dans le
groupe fluoxétine + TCC que la réduction a été la
plus importante (p = 0,02). Sept (1,6 %) des 439 patients ont fait
une tentative de suicide; il n'y a eu aucun suicide réussi.
Conclusion L'association fluoxétine + TCC est le traitement
qui offre le meilleur compromis entre risques et bénéfices chez
les adolescents souffrants d'un état dépressif
caractérisé.
JAMA. 2004;292:807-820.
