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Un essai randomisé et comparatif

Mihai Gheorghiade, MD; Wendy A. Gattis, PharmD; Christopher M. O'Connor, MD; Kirkwood F. Adams, Jr, MD; Uri Elkayam, MD; Alejandro Barbagelata, MD; Jalal K. Ghali, MD; Raymond L. Benza, MD; Frank A. McGrew, MD; Marc Klapholz, MD; John Ouyang, PhD; Cesare Orlandi, MD; Pour les investigateurs Acute and Chronic Therapeutic Impact of a Vasopressin Antagonist in Congestive Heart Failure (ACTIV in CHF)


RÉSUMÉ
Contexte Il se produit presque 1 million d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque chronique chaque année aux Etats-Unis, la plupart étant dues à une aggravation de la congestion systémique. L'utilisation de diurétiques, traitement de référence de la congestion, est associé à la survenue d'anomalies électrolytiques et à une aggravation de la fonction rénale. Par rapport aux diurétiques, l'antagoniste de la vasopressine, le tolvaptan, peut augmenter la perte nette volumique sans affecter les électrolytes et la fonction rénale.

Objectif Evaluer les effets à court et moyen terme du tolvaptan chez des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque.

Schéma, environnement et participants Essai de phase II, randomisé, en double aveugle, contre placebo, en groupe parallèles, d'ajustement de dose mené dans 45 centres aux Etats-Unis et en Argentine et incluant 319 patients présentant une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 40% et hospitalisés pour insuffisance cardiaque avec des signes et symptômes persistants de congestion systémique.

Traitement Après admission, les patients étaient randomisés pour recevoir 30, 60 ou 90 mg/jour de tolvaptan par voie orale ou un placebo en plus de leur traitement habituel, qui incluait des diurétiques. Le médicament de l'étude était continué pendant 60 jours.

Critères principaux de jugement Le critère à l'hôpital était la variation du poids corporel 24 heures après la randomisation; le critère après hospitalisation était l'aggravation de l'insuffisance cardiaque (définie par le décès, l'hospitalisation ou des consultations non programmées pour insuffisance cardiaque) 60 jours après la randomisation.

Résultats Le poids corporel (extrêmes interquartiles) 24 heures après la randomisation avait diminué respectivement de -1,80 (-3,85 à -0,50), -2,10 (-3,10 à -0,85), -2,05 (-2,80 à -0,60) et -0,60 (-1,60 à 0,00) kg dans les groupes sous tolvaptan 30, 60 et 90 mg/jour et placebo (P < 0,008 pour tous les groupes tolvaptan vs placebo). Il n'y a eu aucune association entre diminution du poids corporel sous tolvaptan et modifications de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle, pas plus qu'avec une hypokaliémie ou une détérioration de la fonction rénale. Il n'y a pas eu de différences entre les groupes tolvaptan et placebo concernant l'aggravation de l'insuffisance cardiaque à 60 jours (P = 0,88 pour la tendance). Dans une analyse post hoc, la mortalité à 60 jours était plus faible chez les patients du groupe tolvaptan ayant un trouble de la fonction rénale ou une congestion systémique sévère.

Conclusion Associé au traitement habituel, le tolvaptan est un traitement prometteur dans la prise en charge de la congestion systémique chez les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque.

JAMA. 2004;291:1963-1971.