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Lien entre la concentration sérique de digoxine et le devenir des patients en insuffisance cardiaque
Saif S. Rathore, MPH;
Jeptha P. Curtis, MD;
Yongfei Wang, MS;
Michael R. Bristow, MD, PhD;
Harlan M. Krumholz, MD, SM
Affiliations des auteurs: The Section of Cardiovascular Medicine,
Department of Internal Medicine and the Section of Health Policy and
Administration, Department of Epidemiology and Public Health, Yale University
School of Medicine, New Haven, Conn; Division of Cardiology, University of
Colorado Health Sciences Center, Denver; and the Center for Outcomes Research
and Evaluation, Yale-New Haven Hospital, New Haven, Conn.
Correspondance: Harlan M. Krumholz, MD, SM, Department of Internal
Medicine, Yale University School of Medicine, Room I-456 SHM, 333 Cedar St, PO
Box 208025, New Haven, CT 06520 (e-mail:
harlan.krumholz{at}yale.edu).
RÉSUMÉ
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Contexte L'étude du groupe d'investigation de la digitaline
(GID) a rapporté que la prise de digoxine n'entraîne aucun
bénéfice en terme de mortalité globale et seulement une
faible réduction du nombre d'hospitalisations chez les patients en
insuffisance cardiaque avec réduction de la fonction systolique
ventriculaire gauche. L'étude du GID n'a pas évalué
l'évolution clinique liée au traitement de digoxine en fonction
de ses différentes concentrations sériques.
Objectif Evaluer les variations de la concentration sérique
de digoxine (CSD) et son association avec la mortalité et
l'hospitalisation chez les patients en insuffisance cardiaque.
Plan expérimental, cadre et patients Analyse
complémentaire à l'étude randomisée, en double
aveugle, contre placebo du GID, effectuée d'août 1991 à
décembre 1995, dont l'analyse principale était réduite
aux hommes ayant une fraction d'éjection ventriculaire gauche
inférieure ou égale à 45 % (n = 3 782). Les patients
ayant reçu la digoxine par tirage au sort ont été
divisés en trois groupes basés sur la CSD à un mois (0,5
à 0,8 ng/ml: n =572; 0,9 à 1,1 ng/ml, n = 322; et  1,2
ng/ml, n = 277) et comparés avec les patients ayant reçu le
placebo par tirage au sort (n = 2 611).
Principal critère de jugement Mortalité, toutes causes
confondues, lors d'un suivi moyen de 37 mois.
Résultats Les CSD les plus élevées ont
été associées à une augmentation des taux bruts de
mortalité toutes causes confondues (0,5 à 0,8 ng/ml: 29,9 %; 0,9
à 1,1 ng/ml: 38,8 %; et 1,2 ng/ml: 48,0 %; test de tendance p =
0,006). Les patients ayant une CSD comprise entre 0,5 et 0,8 ng/ml ont eu un
taux de mortalité inférieur de 6,3 % (intervalle de confiance
(IC) à 95 %: 2,1 % - 10,5 %) par comparaison avec celui des patients
ayant reçu le placebo. La prise de digoxine n'a pas été
associée à une réduction de la mortalité chez les
patients ayant des CSD comprises entre 0,9 et 1,1 ng/ml (2,6 % d'augmentation;
IC à 95 %: -3,0 % à 8,3 %), tandis que les patients ayant des
CSD égales ou supérieurs à 1,2 ng/ml avaient un taux
absolu de mortalité supérieur de 11,8 % (IC à 95 %: 5,7 %
- 18 %) à celui des patients ayant reçu le placebo.
L'association entre CSD et mortalité persistait après ajustement
multifactoriel (CSD 0,5 à 0,8 ng/ml: rapport des risques
instantanés (RRI) 0,80, IC à 95 % 0,68 - 0,94; CSD 0,9 à
1,1 ng/ml: RRI 0,89, IC à 95 % 0,74 - 1,08; CSD 1,2 ng/ml, RRI
1,16, IC à 95 % 0,96 - 1,39; et RRI de 1,0 (de référence)
pour le placebo).
Conclusions Nos observations démontrent que les plus hautes
CSD sont associées à une augmentation de la mortalité et
suggèrent la possibilité que l'efficacité optimale d'un
traitement de digoxine, chez l'homme insuffisant cardiaque ayant une fraction
d'éjection ventriculaire gauche inférieure ou égale
à 45 %, soit obtenue dans la gamme de concentrations allant de 0,5
à 0,8 ng/ml.
JAMA. 2003 ; 289 : 712-718.
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