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  Vol. 297 No. 17, 2 mai 2007 TABLE OF CONTENTS
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LES PAGES DU PRATICIEN
Un homme de 59 ans s'interroge sur l'implantation d'un défibrillateur cardiaque

Peter J. Zimetbaum, MD, Intervenant


RÉSUMÉ

Chaque année, près de 450 000 personnes décèdent de mort subite cardiaque aux États-Unis. Une histoire d'infarctus du myocarde entraînant une dysfonction ventriculaire gauche caractérise un groupe à risque particulièrement élevé de mort arythmique subite. Les défibrillateurs cardiaques implantables ont démontré une grande efficacité dans la réduction de ce risque et sont désormais de plus en plus souvent implantés chez les patients présentant ce profil de risque. Le cas de Monsieur M., un homme de 59 ans avec une histoire d'infarctus du myocarde, une fraction d'éjection basse et une insuffisance cardiaque congestive légère, qui s'interroge sur la pose d'un défibrillateur implantable, illustre les questions liées à l'implantation prophylactique d'un appareil, ainsi que les inquiétudes croissantes suscitées par les rappels et les défaillances de ces dispositifs. Une étude approfondie des bénéfices et des risques associés à ce traitement est nécessaire pour que les patients et les médecins puissent prendre les bonnes décisions dans la prévention primaire de la mort subite.

JAMA. 2007;297:1909-1916


Dr REYNOLDS: Monsieur M., qui est âgé de 59 ans et présente une histoire d'infarctus du myocarde (IDM) ainsi qu'une fraction d'éjection basse, s'interroge sur la pose d'un défibrillateur cardiaque implantable (DCI).

Monsieur M. se portait bien jusqu'à il y a 7 ans, où il a présenté un IDM antérieur aigu. Dans un premier temps, il a été traité par des thrombolytiques qui ont résolu sa douleur. Un cathétérisme cardiaque a révélé une lésion serrée de l'artère coronaire interventriculaire antérieure proximale. Monsieur M. a reçu une pose de stent réussie au niveau de la lésion. Son évolution a été compliquée par une insuffisance cardiaque congestive (ICC).

L'échocardiogramme post-IDM montrait une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) de 25 %. Depuis, Monsieur M. se porte bien; il ne présente actuellement aucune douleur thoracique, ni d'essoufflement ou de palpitations. Il n'a jamais eu de syncope, mais a remarqué une diminution de sa capacité physique. Son dernier échocardiogramme, réalisé en 2004, montrait une fraction d'éjection stable de 25 %, avec akinésie antéroseptale, antérieure et apicale.

Le médecin de soins primaires de Monsieur M. se demande aujourd'hui si son patient ne devrait pas subir l'implantation d'un défibrillateur, en prévention d'une mort subite cardiaque.

Monsieur M. est traité pour une hyperlipidémie; il n'a pas d'autre antécédent médical significatif. Ses médicaments incluent le métoprolol XL (50 mg une fois par jour), le lisinopril (10 mg une fois par jour), l'isosorbide mononitrate (30 mg une fois par jour), l'atorvastatine (20 mg une fois par jour), le clopidogrel (75 mg une fois par jour), et l'aspirine (325 mg une fois par jour).

Monsieur M. est vendeur de voitures; il vit seul. Il boit rarement de l'alcool et ne fume pas. Ses antécédents familiaux sont significatifs puisque son père est décédé à 53 ans d'une récidive d'IDM. Lors d'un récent examen physique, Monsieur M. apparaissait en bonne santé. Sa pression artérielle était de 120/70 mm Hg, et ses veines jugulaires n'étaient pas distendues. Il ne présentait pas de souffle carotidien. Ses poumons étaient clairs, et son examen cardiovasculaire montrait un B1 normal, sans souffle ni galop. Il ne présentait pas d'oedème aux extrémités, et ses pouls étaient présents.

Un récent électrocardiogramme montrait un rythme sinusal normal, avec des intervalles et un axe QRS normaux. Des ondes Q antérieures avec une inversion des ondes T étaient observées, correspondant à son IDM antérieur étendu.


Monsieur M.: SON POINT DE VUE

Je n'ai plus du tout la même tolérance à l'effort, et j'en suis même loin. Avant ma crise cardiaque, je pouvais courir 8 km d'affilée. Je faisais environ 30 km de footing par semaine; je ne risque pas d'égaler cette performance aujourd'hui. J'aimerais pouvoir le faire, c'est mon objectif. Mais j'y ai malheureusement presque renoncé. Cela n'arrivera pas.

On m'a parlé de me poser un appareil dans la poitrine, qui serait censé réguler mon coeur. J'en ai parlé à différents médecins, et je pensais avoir compris la situation. Pour moi, à l'heure actuelle, ce n'est pas nécessaire. Cela fait 6 ans que j'ai eu ma première intervention. Pourquoi est-ce si important de faire cela maintenant? Pour moi, aujourd'hui, à ce moment précis, il n'y a aucune raison à cela. C'est pourquoi il m'est si difficile de prendre une décision.


Figure 1
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Figure 1.. Échantillons d'enregistrements d'électrogramme d'arythmies ventriculaires avec traitement par défibrillateur cardiaque implantable (DCI)


Lorsque je discute avec une personne qui achète une voiture, j'essaie de l'inciter à s'engager à dépenser une certaine somme d'argent, $30 000, $35 000. Souvent après cela, je me pose pour réfléchir, et je me rends compte que je fais la même chose tous les jours. Tous les jours, je suis confronté à des gens qui veulent acheter quelque chose, que j'essaie de mettre en position de pouvoir prendre une décision.

C'est la même chose avec la pose de cet appareil. Je ne sais pas si les personnes auxquelles je parle y ont vraiment réfléchi. Est-ce qu'elles se sont posées et se sont demandé: « Pourquoi cette personne se mettraitelle en position de subir une opération qui n'est pas nécessaire au moment présent, et quelle preuve empirique y a-t-il pour la lui imposer? »

Vous savez, quoique l'on fasse dans la vie, il y a toujours quelqu'un qui veut que vous fassiez quelque chose, parce que c'est ce qu'il y a de plus important pour lui. Que vous ameniez votre voiture au garage pour faire une vidange ou que vous alliez chez le dentiste, chaque chose est importante pour la personne qui intervient. Mais est-ce important pour moi? Là est la question. J'aimerais voir les choses en noir et blanc, au fond. Si je ne le fais pas, j'ai une certaine espérance de vie. Si je le fais, je vivrai encore X années de plus.


CARREFOUR: QUESTIONS AU DR ZIMETBAUM

Quelles sont les indications actuelles pour l'implantation d'un défibrillateur? Combien coûte la pose d'un DCI et pour quels groupes de patients est-il rentable? Compte tenu du fait que l'IDM de Monsieur M. remonte à 7 ans, son risque de mort subite est-il aussi élevé que celui d'une personne avec un IDM récent?Quelle est l'espérance de vie de Monsieur M. avec et sans défibrillateur? Une exploration électrophysiologique (EEP) peut-elle aider à déterminer si les patients tireront avantage d'un DCI? Quelles sont les complications de l'implantation d'un défibrillateur? Comment les receveurs se sentent-ils? Y a-t-il des précautions particulières à prendre pour les patients porteurs d'un défibrillateur (imagerie par résonance magnétique [IRM], détecteurs de métaux dans les aéroports, changement de batterie, la conduite en cas de décharge, et autres)? Que recommandez-vous à Monsieur M.? DR ZIMETBAUM : Monsieur M. est âgé de 59 ans et a une histoire d'IDM qui remonte à 7 ans. En conséquence de son IDM, il a une cardiomyopathie avec une FEVG de 25 %. Il reçoit un traitement médical complet et adapté, incluant de l'aspirine, du métoprolol, du lisinopril, et de l'atorvastatine. Il n'a pas d'angor, mais présente de légers symptômes correspondant à une ICC de classe II, reflétés par une réduction de ses capacités physiques. On lui a présenté la possibilité d'implanter un défibrillateur à titre prophylactique, pour réduire son risque de mort subite arythmique.

Monsieur M. répugne naturellement à l'idée de subir une intervention invasive pour un risque qui semble hypothétique. Il indique que si cette option lui avait été présentée en 1999, lorsqu'il était hospitalisé pour son IDM, il aurait pu l'envisager. Aujourd'hui, après avoir passé 7 années en bonne santé, sans hospitalisation, cela n'a pas de sens pour lui de choisir délibérément une intervention qui l'exposerait à des risques de complications et à des contraintes d'entretien de l'appareil implanté pour le restant de ses jours. Monsieur M. se demande également si cette recommandation est vraiment nécessaire et dans son intérêt, ou si elle est plutôt le reflet d'intérêts commerciaux et du désir des spécialistes d'effectuer des opérations pour lesquelles ils sont bien remboursés.

La discussion sur l'implantation prophylactique d'un défibrillateur représente l'une des consultations les plus déconcertantes et les plus mal comprises des cardiologues. La difficulté à comprendre et à adapter les recommandations actuelles pour la prévention primaire de la mort subite provient essentiellement de la rapide évolution des données dans la dernière décennie et du délai prévisible dans leur diffusion et leur acceptation dans la pratique médicale.1,2 Elle est également suscitée par les coûts sociétaux prohibitifs de ces traitements et par la difficulté conceptuelle d'adopter un traitement invasif pour réduire le risque d'un événement souvent sans précédents symptômes associés. Ces facteurs sont en outre compliqués par la conséquence ultime de l'erreur (c'est-à-dire la mort).

Le processus de compréhension du bénéfice potentiel généré par l'implantation d'un DCI commence par la compréhension du risque de décès sans DCI. Le décès cardiovasculaire est traditionnellement caractérisé par une mort subite arythmique, due à une défaillance de la pompe. La mort arythmique est la cible de la prévention par implantation de DCI (Figure 1); cependant, le processus de sélection des patients les plus susceptibles d'avoir besoin de ces appareils reste un défi significatif pour la science médicale.

Données sur les DCI chez les patients coronariens avec dépression de la fonction VG

Aux États-Unis, environ 450 000 personnes décèdent chaque année de mort subite cardiaque.2 La grande majorité de ces décès survient chez des patients sans facteurs de risque visibles. Un groupe de patients, similaires à Monsieur M., avec coronaropathie entraînant une altération de la fonction ventriculaire, a été identifié comme étant particulièrement à risque de mort subite.3,4 Le risque de mort subite est au moins doublé chez les patients avec coronaropathie, tachycardie ventriculaire non soutenue (TVNS), et altération de la fonction ventriculaire (< 40 %),3-5 essentiellement dus à des arythmies ventriculaires soutenues médiées par des cicatrices. Les tentatives pour réduire cette mortalité par des traitements anti-arythmiques se sont révélées au mieux inefficaces, et au pis, dangereuses.6,7 Au milieu des années 1990, 2 études, MADIT 1 (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)8 et MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial)9 ont sélectionné des patients avec antécédent d'IDM, FEVG inférieure à 40 %, TVNS, et tachycardie ventriculaire induite pendant l'EEP, et les ont randomisés pour recevoir un traitement médical standard ou un traitement anti-arythmique (essentiellement par défibrillateur). Malgré les différences existant entre ces études, il était observé une réduction de 23 % dans la mortalité absolue chez les patients traités par DCI pendant 2 à 3 ans de suivi. En d'autres termes, environ 4 patients présentant ces facteurs de risques devraient recevoir un DCI pour sauver 1 vie. Des études ultérieures (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial 2 [MADIT 2]10 et Sudden Cardiac Death Heart Failure Trial [SCD-HeFT]11) ont étudié des patients légèrement plus affectés (FEVG < 30 % dans MADIT 2 ou < 35 % avec ICC dans SCD-HeFT) et ont éliminé la nécessité de démontrer une ectopie ventriculaire ou une arythmie ventriculaire soutenue à l'exploration électrophysiologique invasive. La réduction de la mortalité absolue a été plus modeste dans ces études (5 %-7 %), tout en restant significative, avec environ 11 à 17 patients traités pour sauver 1 vie (Tableau). Monsieur M. aurait répondu aux critères d'inclusion de ces dernières études; selon ces résultats, il pourrait bénéficier d'une réduction moyenne de 6 % de son risque de mort subite cardiaque (Tableau).


Voir ce tableau:
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Tableau.. Études contrôlées randomisées pouvant concerner Monsieur M.


Influence du délai suivant l'IDM sur le risque de mort subite

La conviction de Monsieur M. d'être hors de danger compte tenu des 7 années passées depuis son IDM n'est pas dénuée de sens. Au moment d'un IDM, près de la moitié du risque de mortalité subséquente d'un patient sera liée à une mort subite arythmique. L'étude VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction study) a recruté 14 000 patients similaires à Monsieur M., dans les 6 jours de leur IDM; ils présentaient tous une dysfonction ventriculaire gauche (≤ 40 %) et/ou une insuffisance cardiaque.12 Ces patients ont été randomisés pour recevoir un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion, antagoniste de l'angiotensine II, ou les deux. Dans une sousétude, il a été observé que ces patients présentaient le risque le plus élevé de mort subite dans le premier mois suivant l'IDM. Ce risque diminuait par la suite pour atteindre un taux stable à 1 an. Dans cette analyse, le risque le plus élevé (2,5 %) se situait dans le premier mois chez les patients ayant une fraction d'éjection de 30 % ou moins. Le taux de mort subite atteignait ensuite un plateau à 0,15 % par mois. Il est intéressant de noter qu'une étude séparée, évaluant le rôle des DCI dans le post-infarctus précoce (DINAMIT [Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial]), n'a trouvé aucun bénéfice, en termes de mortalité, associé à l'implantation précoce d'un DCI post-IDM (6-40 jours suivant l'IDM), chez des patients avec une fraction d'éjection de 35 % ou moins.13 De multiples facteurs, incluant la récupération de la fonction ventriculaire gauche, la mort subite due à une ischémie récurrente non modérée par un DCI, et l'excès de mortalité potentiel lié au DCI dans la période précoce post-IDM, peuvent avoir contribué à ce résultat négatif. Actuellement, les recommandations stipulent que les décisions concernant l'implantation d'un DCI doivent être différées au-delà de 40 jours après un IDM.14

Monsieur M. se situe au-delà de la phase précoce post-IDM, mais est bien représenté par 2 des études précédemment citées. Les groupes témoins des études MUSTT et MADIT 2 incluaient des patients à respectivement 3 et 7 ans en moyenne de leur IDM. Ces études incluaient des patients avec une incidence élevée d'ICC et un faible taux d'utilisation de β-bloquants et d'IEC, et ont trouvé que pendant un suivi moyen de 3 ans, les taux de mortalité étaient plus de 2 fois supérieurs à ceux rapportés dans l'étude VALIANT.12 Une sous-étude de MADIT 2 a évalué l'influence du délai post-IDM sur le bénéfice obtenu de l'implantation d'un DCI.15 Dans cette analyse, la réduction de la mortalité associée à l'implantation d'un DCI persistait même chez les patients recrutés plus de 10 ans après un IDM. En conséquence, la pratique actuelle consiste à attendre au moins 6 semaines après l'IDM, mais pas de limiter le délai post-IDM pour envisager l'implantation d'un défibrillateur. En résumé, Monsieur M. peut supposer qu'il continue de présenter un risque élevé d'arythmie malgré les 7 ans écoulés depuis son IDM, qui pourrait être réduit par l'implantation d'un DCI.

Tests pour déterminer à qui bénéficie le DCI

Un autre moyen fondamental d'optimiser l'utilisation du traitement par DCI consiste à sélectionner plus efficacement les patients qui en tireront avantage. Actuellement, les indicateurs prédictifs de risque non invasifs incluent le degré de dysfonction ventriculaire gauche et les examens électrocardiographiques qui distinguent les activités électriques anormales. La stimulation ventriculaire droite programmée est une procédure minimalement invasive, qui constitue historiquement une méthode de référence pour identifier le risque d'arythmie.

Exploration électrophysiologique invasive. Le rôle de l'exploration électrophysiologique dans la stratification du risque a été testé le plus directement dans l'étude MUSTT,16 qui nécessitait une étude positive pour l'inclusion. Les patients étaient ensuite randomisés pour recevoir un traitement médical standard ou un traitement anti-arythmique (essentiellement par défibrillateur). Les patients qui n'avaient pas d'arythmie ventriculaire soutenue induite à l'EEP étaient suivis dans un registre. Les patients qui avaient une arythmie ventriculaire déclenchable et qui étaient dans le groupe témoin avaient une incidence de mort subite à 2 ans de 18 %, tandis que les patients qui n'avaient pas d'arythmie déclenchable et étaient suivis dans le registre avaient une incidence de mort subite à 2 ans de 12 %. Le risque significatif de mortalité dans le groupe non inductible de l'étude MUSTT soutenait l'élimination de l'EEP comme critère d'inclusion dans l'étude MADIT 2. Une sous-étude de l'étude MADIT 2, incluant la réalisation d'une EEP, démontrait qu'une EEP positive, trouvée chez 593 des 742 patients traités par défibrillateur, était corrélée à une augmentation du risque subséquent de tachycardie ventriculaire, mais pas de fibrillation ventriculaire.17 Actuellement, l'exploration électrophysiologique n'est pas requise pour la stratification du risque chez les patients coronariens avec FEVG inférieure à 30 %; cette exploration aurait peu de valeur prédictive additionnelle dans le cas de Monsieur M. Pour les patients ayant une fraction d'éjection entre 30 % et 40 %, l'EEP pourrait ajouter une certaine valeur prédictive; cependant, comme cela a été démontré dans le registre MUSTT, elle néglige également une proportion significative de patients à risque d'arythmie ventriculaire mortelle.

Dysfonction ventriculaire gauche. Le degré de dysfonction ventriculaire gauche, particulièrement lorsqu'il est inférieur à 40 %, reste l'un des facteurs prédictifs les plus forts de mort subite et de mortalité toutes causes confondues. Cette association a été régulièrement démontrée, tant avant qu'après l'avènement des traitements de reperfusion primaires et de l'usage intensif de médicaments post-IDM.3-5 Cette association est particulièrement forte lorsque la fraction d'éjection est inférieure à 30 %, comme dans le cas de Monsieur M.12 Malheureusement, la réduction de la fraction d'éjection n'est pas en soi un facteur suffisant de stratification du risque de mort subite. Ainsi, il reste un groupe significatif de patients coronariens avec fraction d'éjection supérieure à 30 % qui sont à risque de mort subite, dont l'identification nécessite l'utilisation d'autres marqueurs.

Insuffisance cardiaque congestive. La présence d'ICC chez les patients coronariens avec une dépression de la fraction d'éjection majore le risque de mort subite et de mortalité toutes causes confondues.1,11,18 L'étude MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Chronic Heart Failure), portant sur l'utilisation des β-bloquants dans l'ICC de classe NYHA (New York Heart Association) II à IV, a trouvé que les taux de mortalité subite et toutes causes confondues augmentaient parallèlement à l'augmentation de la classe d'insuffisance cardiaque.19 Cependant, la proportion relative de mortalité subite à toutes causes confondues était substantiellement supérieure chez les patients avec une insuffisance cardiaque moins sévère (taux de mort subite de 64 % pour la classe II comparé à respectivement 59 % et 33 % pour les classes III et IV). En conséquence, la présence d'ICC, même relativement compensée, augmente le risque de mort subite. Les doléances de Monsieur M. concernant son intolérance à l'effort suggèrent une ICC de classe II. Les recommandations actuelles soutiennent l'implantation d'un DCI chez les patients avec ICC de classe II et III ou chez les patients avec cardiomyopathie ischémique ou non ischémique, ainsi qu'une fraction d'éjection de 35 % ou moins.2,14,20 (Encadré).

Arythmie ventriculaire. Les deux premières études sur l'utilisation du DCI en prévention primaire de la mort subite (MADIT 18 et MUSTT9) requéraient la présence d'une TVNS au moins 1 mois post-IDM pour l'inclusion. Une évaluation plus récente de 2 130 patients avec IDM aigu, dont 70 % avaient subi une revascularisation coronaire et 94 % étaient traités par β-bloquants, a trouvé que la TVNS était un facteur prédictif plus robuste de mort subite chez les patients avec une fonction ventriculaire plus préservée que chez ceux avec une FEVG inférieure à 35 %.21 Cette observation soutient l'élimination du critère de TVNS dans l'étude MADIT 2, dans laquelle seule la fraction d'éjection qualifiait les patients pour l'inclusion.10 En résumé, la TVNS est un critère pertinent pour identifier le risque chez les patients coronariens avec une fraction d'éjection entre 30 % et 40 %, mais pas chez ceux ayant une fraction d'éjection inférieure à 30 %. Le délai et la méthode d'identification de la TVNS restent non standardisés.

Allongement de la durée de QRS. Dans l'étude MUSTT,9 l'élargissement du QRS avec un bloc de branche gauche, mai pas de bloc de branche droit, était associé à une augmentation de la mortalité subite et toutes causes confondues.22 Les patients avec une dépression de la fonction ventriculaire gauche due à une coronaropathie sont considérés comme candidats au DCI, quelle que soit la morphologie des QRS; cependant, les patients avec un bloc de branche gauche présentent souvent une activité désynchronisée du ventricule gauche et doivent être considérés pour une resynchronisation cardiaque avec un défibrillateur biventriculaire.20


Encadré. Recommandations actuelles concernant les défibrillateurs cardiaques implantables (DCI) dans la prévention primaire de la mort subite*

Indication de classe 1 (situations dans lesquelles il y a une preuve et/ou un accord général pour dire qu'une procédure ou un traitement donnés sont bénéfiques, utiles et efficaces):

Antécédent d'infarctus du myocarde (IDM) documenté, fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) de 30 % à 40 % ou moins, l'IDM devant être survenu plus de 40 jours avant l'implantation du DCI, insuffisance cardiaque congestive (ICC) de classe NYHA (New York Heart Association) II ou III

Cardiomyopathie non ischémique d'une durée de plus de 9 mois avec FEVG de 35 % ou moins et ICC de classe NYHA II ou III

Indication de classe 2 (situations dans lesquelles le poids de la preuve et/ou de l'opinion est en faveur de l'utilité/efficacité):

Antécédent d'IDM documenté, FEVG de 30 % à 35 % ou moins, ICC de classe NYHA I; l'IDM doit être survenu plus de 40 jours avant l'implantation du DCI.

* Basé sur les recommandations 2006 de l'ACC (American College of Cardiology)/AHA (American Heart Association)/ESC (Société Européenne de Cardiologie).14


Alternance de l'onde T. L'alternance de l'onde T se réfère aux fluctuations microscopiques d'amplitude de l'onde T (durée ou morphologie de l'onde T), qui peuvent prédire le risque arythmique chez les patients avec un substrat cardiaque anormal.23 Ce test est effectué par une analyse spécifique de l'électrocardiogramme pendant une épreuve d'effort. Une récente étude contrôlée randomisée sur l'alternance de l'onde T, menée chez des patients avec coronaropathie et FEVG inférieure à 40 %, a démontré qu'un test négatif était associé à une survie à 2 ans de 97,5 %, soutenant l'excellente valeur prédictive négative de ce marqueur.24 La valeur d'un test positif est modeste (taux de 15 % de décès à 2 ans), et sa performance est limitée chez les patients qui ne peuvent pas faire d'effort et atteindre une fréquence cardiaque cible de plus de 105 battements/min. La généralisation de l'utilisation de l'alternance de l'onde T dans la stratification du risque dépendra de sa performance dans des études cliniques randomisées plus vastes. Néanmoins, une mesure de l'alternance de l'onde T négative permettrait, dans une certaine mesure, de rassurer Monsieur M. s'il devait continuer à répugner à l'implantation d'un DCI.

Les marqueurs précédemment décrits pour la mort subite restent inadéquats pour cerner complètement toute la population à risque et pour exclure les patients ne requérant pas de prévention primaire. Nombre de ces marqueurs n'ont pas encore été analysés de manière suffisamment approfondie pour permettre leur inclusion dans les recommandations cliniques. Des études sont en cours pour évaluer l'utilité de certains des ces marqueurs plus récents, seuls et combinés, afin d'améliorer la spécificité de nos recommandations. Les caractéristiques des patients recevant actuellement un DCI en prévention primaire de la mort subite, ainsi que leur évolution, seront suivis par les hôpitaux participant au registre DCI de l'ACC-NCDR (American College of Cardiology's National Cardiovascular Data Registry).25


Figure 2
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Figure 2.. Système de défibrillateur cardiaque implantable (DCI) double chambre


Les recommandations actuelles concernant la prévention primaire de la mort subite (Encadré) classeraient Monsieur M. comme ayant une indication de classe 1 pour l'implantation d'un DCI.14

Risques liés à l'implantation d'un DCI

Monsieur M. est prudent, à juste titre, quant au fait de subir une intervention chirurgicale. Les défibrillateurs implantables sont posés sous anesthésie locale avec sédation consciente. Les risques majeurs de l'implantation incluent la perforation cardiaque ou vasculaire, le pneumothorax, et le déplacement de sonde. Ces complications sont relativement peu fréquentes (< 3 %).26,27 Des hématomes au niveau de la loge des défibrillateurs implantables surviennent fréquemment, particulièrement chez les patients sous traitement anticoagulant.26

La morbidité à moyen terme associée aux DCI inclut les traitements inappropriés (chocs), délivrés le plus souvent lorsqu'une tachyarythmie supraventriculaire est confondue avec une tachyarythmie ventriculaire.28 La fréquence de ces traitements inappropriés a diminué avec le développement d'algorithmes de plus en plus sophistiqués, qui différencient la tachycardie supraventriculaire de la tachycardie ventriculaire; ils sont cependant encore observés chez 15 % des patients sur la durée de vie de leur appareil.28-30 Les rafales de décharges inappropriées ou appropriées sont inhabituelles, mais peuvent produire une anxiété et une dépression sévères.31-33 Des fractures de sonde ou des ruptures d'isolant peuvent être rencontrées, particulièrement chez les individus physiquement actifs qui pratiquent des exercices du membre supérieur répétitifs. Dans une série de patients ayant des complications liées à l'appareil, 2 % à 7 % des patients avaient des fractures de sonde ou des défauts d'isolant.26 Des infections au niveau de la poche de l'appareil ou des systèmes de sondes intravasculaires surviennent dans 0,5 % à 2 % des cas, particulièrement dans le cadre des remplacements des générateurs, et peuvent nécessiter le retrait de l'ensemble du système.34 Ce retrait peut avoir des effets délétères, et est associé à un taux de mortalité de 1 %.34 Enfin, une défaillance mécanique due à un défaut de fabrication peut nécessiter des rappels d'appareils.35 La défaillance mécanique peut concerner l'ensemble des composantes du DCI, incluant le générateur (batterie, condensateur, mécanisme de vis fixant les sondes au générateur) et toutes les composantes des sondes de stimulation et de défibrillation (Figure 2). Certaines de ces défaillances concernent des composants du DCI qui nécessitent un remplacement obligatoire, alors que d'autres peuvent être réparées par une procédure non invasive.36

Facteurs économiques associés à l'implantation d'un DCI

Monsieur M. est préoccupé par le fait qu'une motivation d'ordre économique puisse influencer les recommandations du médecin quant à l'implantation d'un défibrillateur, et qu'elle le rende moins réceptif à la répugnance des patients à cette intervention. Cette préoccupation est compréhensible et explique partiellement la contrainte imposée aux médecins de pratiquer une sélection basée sur la preuve, selon des critères publiés, pour décider l'implantation d'un DCI.14 Enfin, si Monsieur M. craint que le médecin n'agisse pas dans son meilleur intérêt, il doit prendre un deuxième avis.

Le système de santé dans son ensemble devrait s'inquiéter des dépenses liées aux DCI. Les études susmentionnées, qui ont confirmé la supériorité du DCI comparé au traitement médical standard, ont entraîné une augmentation surprenante du nombre d'implantation de défibrillateurs aux États-Unis.37 Selon la tarification du programme Medicare du Massachussetts, le paiement des hôpitaux par DRG (Diagnostic Related Groups) pour l'implantation de DCI est actuellement de $45 000, auxquels s'ajoutent les honoraires du médecin d'environ $1 000.38 Une analyse des coûts, incluant les études décrites ci-avant, a trouvé que l'implantation d'un DCI en prévention primaire permettait de gagner 1 à 3 années de vie ajustées sur la qualité (QALY). Le coût par QALY calculé s'échelonnait de $34 900 à $70 200.39 Aux États-Unis, les coûts situés dans la fourchette de $50 000 à $100 000 par QALY sont généralement considérés comme acceptables en matière de traitements préventifs. En revanche, une analyse économique de l'étude MADIT 2, publiée récemment, qui montrait une réduction significative, mais inférieure, du risque de décès, a trouvé un coût défavorable de $235 000 par année de vie gagnée sur la courte période (3,5 ans) de l'étude.40 Les caractéristiques de Monsieur M. le placent dans ce groupe. Les auteurs ont estimé que les coûts diminueraient à $80 000 à $110 000 par année de vie gagnée sur 10 à 12 ans de suivi.

Suivi des patients avec DCI

Les défibrillateurs implantables doivent être soumis à une interrogation en consultation spécialisée, 2 à 3 fois par an.41,42 De nombreux médecins recommandent aux patients d'effectuer une visite à l'hôpital une fois par an pour induire une fibrillation ventriculaire et s'assurer qu'elle est détectée et correctement traitée par l'appareil.41,42 Le défibrillateur est « interrogé » par application d'un aimant de programmation sur la peau. Cette opération est effectuée régulièrement pour s'assurer que le système du DCI fonctionne correctement et pour documenter toute anomalie de fréquence cardiaque éventuellement survenue entre les visites de suivi. Une nouvelle technologie permettra d'effectuer une grande partie de cette interrogation de l'appareil à distance.43

La durée de vie d'une batterie est généralement de 5 ans; ses indicateurs de fin de vie commencent à se manifester dans l'année d'épuisement de la batterie. Le remplacement de la batterie ou du générateur est une procédure simple générant une morbidité minimale.26 Les défaillances du système sont signalées par l'émission de bips audibles par le patient et doivent motiver une visite à la consultation de défibrillation. Les recommandations relatives à la conduite après l'implantation d'un DCI varient en fonction des états.44 Si l'appareil est posé en prévention primaire (pas d'arythmie Symptomatique), la conduite est autorisée 2 semaines après la procédure. En général, les patients ne doivent pas conduire pendant au moins 6 mois après une arythmie symptomatique incluant une décharge de DCI appropriée.44 Les patients doivent être informés qu'une décharge de défibrillateur est douloureuse et produit généralement une sensation ressemblant à un coup violent porté à la poitrine (Figure 1A).42 Les arythmies interrompues par une stimulation (antitachycardique) rapide programmée (Figure 1B) sont généralement asymptomatiques et ne sont détectées que pendant l'évaluation du DCI de routine.42

Les défibrillateurs actuels sont bien isolés contre les micro-ondes et leur fonctionnement n'est pas perturbé par les téléphones cellulaires.45,46 L'exposition au champ magnétique d'un IRM ou d'une soudeuse à l'arc peut endommager le système du DCI et le rendre inefficace.45,46 Les aimants de détection utilisés dans la sécurité des aéroports peuvent suspendre provisoirement la capacité de l'appareil à détecter les tachyarythmies,47 de même que l'application d'un aimant au-dessus du générateur de l'appareil. L'application d'un aimant est utile pendant une intervention chirurgicale, où le bistouri électrique peut générer des signaux susceptibles d'être interprétés à tort par l'appareil comme une tachyarythmie ventriculaire.45

Décider l'implantation d'un DCI

Monsieur M. répond aux critères requis pour l'implantation d'un DCI selon les résultats de l'étude MADIT 2, sans devoir effectuer d'EEP diagnostique. Malgré ces recommandations, Monsieur M. se sent bien et souhaiterait éviter toute procédure invasive, notamment l'implantation d'un DCI. Le fait qu'il reçoive un traitement pharmacologique optimal et qu'il présente une durée de QRS normale, ainsi qu'une ICC légère (classe II) peut améliorer son pronostic. Son risque de mort subite pourrait être mieux défini de manière non invasive par une analyse de l'alternance de l'onde T négative, qui permettrait de confirmer un risque réduit de mort arythmique. Néanmoins, Monsieur M. doit comprendre que s'il mourait d'une cause cardiaque dans les prochaines années, ce serait probablement d'une arythmie ventriculaire susceptible d'être prévenue par un défibrillateur.

La dernière partie, et sans doute la plus importante, de la discussion concernant Monsieur M. doit concerner la relation entre les informations qu'il a recueillies sur l'implantation d'un DCI et sa perception personnelle de son mode de vie. Pour certains patients, la sécurité apportée par le port d'un DCI pour interrom-pre l'arythmie mortelle constitue un grand confort personnel, de même que pour leur famille. Pour d'autres, la présence physique d'un appareil, ainsi que le stress associé à ses décharges appropriées et inappropriées, détériorent significativement leur qualité de vie. Certains patients, particulièrement ceux avec une ICC sévère, peuvent trouver plus séduisante une mort due à une arythmie ventriculaire que celle due à un oedème pulmonaire récidivant ou à une insuffisance cardiaque. De même, un patient âgé peut ne pas souhaiter prolonger sa vie et trouver l'arythmie ventriculaire mortelle préférable à d'autres causes possibles de décès. De nombreux patients apprécient l'utilité des discussions avec les groupes de soutien, qui permettent de mieux documenter les décisions sur l'implantation d'un DCI et de clarifier les questions irrésolues sur la vie avec un défibrillateur. Enfin, les médecins ont la responsabilité de ne pas simplement présenter des données, mais d'avoir également une discussion honnête et individualisée avec les patients concernant les implications de leurs décisions. Si les faits sont présentés avec clarté et bienveillance, les patients seront en mesure de prendre les bonnes décisions.


QUESTIONS ET DISCUSSION

QUESTION: Un récent article du JAMA suggère que les femmes présentent un risque beaucoup moins élevé de mort subite cardiaque que les hommes.48 Pourriez-vous dire si certaines des études présentées incluaient des femmes, et dans l'affirmative, si elles ont été étudiées en sous-groupe?

DR ZIMETBAUM: L'article publié récemment rapportait une faible incidence de mort subite survenant pendant l'effort chez les femmes comparées aux hommes. Ce risque était encore plus réduit avec la pratique régulière (> 4 heures par semaine) d'exercices aérobiques. En général, les femmes étaient relativement sous-représentées dans les études randomisées des DCI en prévention primaire (Tableau). Des études en population générale ont cependant indiqué des taux relativement équivalents de mort subite chez les femmes et les hommes.49 Jusqu'à ce qu'une nouvelle étude de femmes suggère le contraire, je pense que les cliniciens doivent traiter les hommes et les femmes de la même façon dans le suivi des recommandations mentionnées.

QUESTION: Une grande partie de cette décision dépend de la question relative à la fraction d'éjection du patient, qui est notoirement subjective. Y a-t-il eu une quelconque initiative en faveur d'une standardisation du calcul de la fraction d'éjection? Parce qu'on entend souvent dire dans la communauté « Oh, c'est moins de 30. »

DR ZIMETBAUM: C'est une question très importante. Dans la plupart des situations cliniques, la fonction ventriculaire gauche est déterminée par une évaluation assez subjective de la fonction contractile, c'est-à-dire une estimation approximative de la fraction d'éjection à partir d'un échocardiogramme. Nous basons nos décisions sur la fraction d'éjection échocardiographique, compte tenu du fait que c'est la modalité utilisée dans la plupart des études. Une estimation plus quantitative de la fraction d'éjection peut être obtenue par l'IRM, que nous employons occasionnellement si les fenêtres échocardiographiques sont sous-optimales. J'ai bon espoir que des études futures sur les nouvelles technologies nous permettront de prendre des décisions sur l'implantation des DCI en nous basant sur de multiples facteurs prédictifs de risque, qui incluront la fraction d'éjection, sans en dépendre exclusivement.


Informations sur les auteurs

Correspondance: Peter J. Zimetbaum, MD, Division of Cardiology, Beth Israel Deaconess Medical Center, 185 Pilgrim Rd, Baker 4, Boston, MA 02215 (pzimetba{at}bidmc.harvard.edu).

Voir aussi la page du Patient.

FMC disponible en ligne à www.jama.com

Cette conférence a eu lieu lors des Medicine Grand Rounds du Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Mass, le 23 mars 2006.

Rencontres Cliniques du Beth Israel Deaconess Medical Center est produit et édité par Risa B. Burns, MD, Eileen E. Reynolds, MD, et Amy N. Ship, MD. Tom Delbanco, MD, est le rédacteur en chef de la rubrique.

Rédacteur en chef de la section Rencontres Cliniques: Margaret A. Winker, MD, Rédactrice en chef associée.

Liens financiers: Aucun déclaré.

Financement/Soutien: Ces Rencontres Cliniques ont été rendues possibles en partie par l'attribution d'une bourse du Jacqueline and Martin J. Shaevel Charitable Trust.

Rôle du sponsor: L'organisation ayant financé n'a pas participé au schéma et la conduite de l'étude, au recueil, à l'analyse et à l'interprétation des données, ni à la préparation, la revue ou l'approbation du manuscrit.

Remerciements: Nous aimerions remercier le patient pour avoir partagé son histoire*.

Affiliation de l'auteur: Le Dr Zimetbaum est professeur associé de Médecine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, Mass.


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ARTICLE EN RAPPORT

JAMA. 2007;297:1853.
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