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Essai randomisé et comparatif

Steven E. Nissen, MD; E. Murat Tuzcu, MD; Paul Schoenhagen, MD; B. Greg Brown, MD; Peter Ganz, MD; Robert A. Vogel, MD; Tim Crowe, BS; Gail Howard, MS; Christopher J. Cooper, MD; Bruce Brodie, MD; Cindy L. Grines, MD; Anthony N. DeMaria, MD; Pour les investigateurs REVERSAL

Affiliations des auteurs: Departments of Cardiovascular Medicine and Diagnostic Radiology, Cleveland Clinic Lerner School of Medicine, Cleveland, Ohio; Department of Medicine, University of Washington, Seattle; Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Boston, Mass; Department of Medicine, University of Maryland, Baltimore; Pfizer Inc, New York, NY; Department of Medicine, Medical College of Ohio, Toledo; LeBauer Cardiovascular Research Foundation, Greensboro, NC; Cardiac Catheterization Laboratory, Division of Cardiac Diseases, William Beaumont Hospital, Royal Oak, Mich; and Department of Medicine, University of California, San Diego.

Correspondance: Steven E. Nissen, MD, Département de Médecine cardio-vasculaire, Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Ave, Cleveland, OH 44195 (nissens{at}ccf.org).

RÉSUMÉ
Contexte Les statines diminuent à la fois les lipoprotéines athérogènes et la morbi-mortalité cardio-vasculaire. Cependant, la stratégie optimale de réduction des lipides et la concentration cible à atteindre demeurent incertaines.

Objectif Comparer l'effet de traitements diminuant de façon intensive ou de façon modérée les lipides sur l'atteinte et la progression de l'athérome coronarien.

Schéma, environnement et patients Essai multicentrique, en double aveugle, randomisé et comparatif contre un traitement actif (Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering [REVERSAL]) réalisé dans 34 centres communautaires et tertiaires des Etats-Unis, comparant les effets de deux statines différentes administrées pendant 18 mois. Une mesure échographique intra-vasculaire était utilisée pour évaluer la progression de l'athérosclérose. Entre juin 1999 et septembre 2001, 654 patients étaient randomisés et recevaient les médicaments de l'étude. 502 avaient initialement et après les 18 mois de traitement des examens échographiques intra-vasculaires interprétables.

Traitements Les patients étaient randomisés en vue de recevoir un traitement hypolipémiant modéré avec pravastatine 40 mg ou un traitement hypolipémiant intensif avec atorvastatine 80 mg.

Critères principaux de jugement Le paramètre principal d'efficacité était le pourcentage de modification du volume de l'athérome (valeurs du suivi minorées des valeurs initiales).

Résultats La concentration du cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) (moyenne: 150,2 mg/dl [3,89 mmol/l] dans les deux groupes de traitement) a diminué à 110 mg/dl (2,85 mmol/l) dans le groupe pravastatine et à 79 mg/dl (2,05 mmol/l) dans le groupe atorvastatine (p < 0,001). La protéine C réactive a diminué de 5,2 % avec pravastatine et de 36,4 % avec atorvastatine (p < 0,001). Le critère principal de jugement (pourcentage de modification du volume de l'athérome) a montré un taux de progression significativement moindre dans le groupe atorvastatine (intensif) (p = 0,02). Des différences similaires entre les groupes ont été observées pour les paramètres secondaires d'efficacité, y compris pour le volume total d'athérome (p = 0,02), le pourcentage de modification du volume d'athérome (p < 0,001), et les modifications du volume de l'athérome dans les sous-segments de 10 mm les plus sévèrement atteints (p < 0,01). Pour le critère principal de jugement, une progression de l'athérosclérose coronaire est apparue dans le groupe pravastatine (2,7 %; intervalle de confiance à 95 % [IC]: 0,2 % à 4,7 %; p = 0,001) par rapport aux valeurs initiales. Aucune progression n'est survenue dans le groupe atorvastatine (-0,4%; IC: -2,4 % à 1,5 %; p = 0,98) par rapport aux valeurs initiales.

Conclusions Chez des patients coronariens, un traitement hypolipémiant intensif avec atorvastatine a permis de réduire la progression de l'athérosclérose coronaire comparé à la pravastatine. Par rapport aux valeurs initiales, les patients traités par atorvastatine n'ont eu aucune modification du volume de l'athérome, alors que les patients traités par pravastatine ont eu une progression de l'athérosclérose coronaire. Ces différences peuvent être dues à une réduction plus importante des lipoprotéines athérogènes et de la protéine C réactive chez les patients traités par atorvastatine.

JAMA. 2004;291:1071-1080.