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  Vol. 291 No. 2, Février 2004 TABLE OF CONTENTS
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Diminution de l'homocystéine chez les patients atteints d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique pour prévenir une récidive d'AVC, d'infarctus du myocarde et de décès

L'essai randomisé et comparatif Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP)

James F. Toole, MD; M. René Malinow, MD; Lloyd E. Chambless, PhD; J. David Spence, MD; L. Creed Pettigrew, MD, MPH; Virginia J. Howard, MSPH; Elizabeth G. Sides, MEd; Chin-Hua Wang, PhD; Meir Stampfer, MD, DrPH


RÉSUMÉ

Contexte Dans les études descriptives, l'élévation des taux plasmatiques d'homocystéine totale a été associée de façon positive au risque d'AVC ischémique. Cependant, l'utilité de la diminution de l'homocystéine pour réduire ce risque n'a pas été confirmée par des essais randomisés.

Objectif Déterminer si de fortes doses d'acide folique, de pyridoxine (vitamine B6) et de cobalamine (vitamine B12), administrées pour diminuer les taux d'homocystéine totale, réduisent le risque de récidive d'AVC sur une période de deux ans par rapport à de faibles doses de ces vitamines.

Schéma Essai en double insu, randomisé et comparatif (septembre 1996-mai 2003).

Environnement et participants 3 680 adultes ayant eu un infarctus cérébral sans handicap, examinés dans 56 centres comprenant des hôpitaux ayant une affiliation universitaire, des hôpitaux régionaux, des pratiques privées neurologiques et des centres médicaux des Anciens combattants, aux Etats-Unis, au Canada et en Ecosse.

Interventions Tous les participants recevaient les meilleurs soins médicaux et chirurgicaux avec un supplément vitaminique contenant un apport de vitamine correspondant aux apports quotidiens recommandés par la FDA (US Food and Drug Administration); les patients étaient randomisés en vue de recevoir des doses quotidiennes élevées (n = 1 827), contenant 25 mg de pyridoxine, 0,4 mg de cobalamine et 2,5 mg d'acide folique ou une faible dose (n = 1 853), contenant 200 µg de pyridoxine, 6 µg de cobalamine et 20 µg d'acide folique.

Critères principaux de jugement La récidive d'infarctus cérébral (critère principal); une maladie coronarienne (CHD) et les décès (critères secondaires).

Résultats La réduction moyenne de l'homocystéine totale a été 2 µmol/l plus importante dans le groupe à fortes doses que dans le groupe à faibles doses, mais il n'y a pas eu d'effet du traitement sur aucun des critères choisis. Le risque relatif non ajusté d'AVC, de maladie coronarienne ou de décès a été de 1,0 (intervalle de confiance à 95% [IC]: 0,8-1,1), avec des risques de survenue d'un événement au cours des deux années suivantes de 18,0% dans le groupe à fortes doses et de 18,6% dans le groupe à faibles doses. Le risque d'AVC ischémique au cours de ces deux années a été de 9,2% pour les fortes doses et de 8,8% pour les faibles doses (risque relatif: 1,0; IC 95%: 0,8-1,3) (P = 0,80 au test du log-rank pour l'hypothèse primaire sur la différence des AVC entre les groupes de traitement). Il y a eu une association persistante et graduelle entre le taux initial d'homocystéine et l'évolution. Un taux d'homocystéine totale inférieur à 3 µmol/l était associé à un diminution du risque d'AVC de 10% (P = 0,05), une diminution de 26% du risque d'événements coronariens (P < 0,001) et une diminution de 16% du risque de décès (P = 0,001) dans le groupe à faible dose et à une réduction du risque non significative dans le groupe à fortes doses de 2% pour les AVC, de 7% pour les événements coronariens et de 7% de décès.

Conclusions Dans cet essai, une réduction modérée de l'homocystéine totale après un AVC sans handicap n'a aucun effet sur le pronostic vasculaire durant un suivi de deux ans. Cependant, l'observation constante d'une association entre l'homocystéine totale et le risque vasculaire suggère qu'une exploration supplémentaire de cette hypothèse est nécessaire et que des essais à plus long terme au sein de différentes populations ayant un taux d'homocystéine totale élevé peut être nécessaire.

JAMA. 2004;291:565-575.








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